维修以次充好 日本客机空中解体 520人罹难 工程师自杀谢罪

1985年8月12日,为日本航空开行由东京羽田机场飞往大阪伊丹机场的定期123号班机,全机搭载509名乘客及15名机组员;当地时间18时整从羽田机场起飞后,于18时56分在群马县多野郡上野村附近、距离东京约100公里的高天原山山脊坠毁。520人罹难 !

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事故图片

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日本报纸的新闻报道

失事客机的机型为波音747SR-100,生产线编号20783,机身编号JA8119,使用四具普惠JT9D-7AW引擎;于1974年1月28日首飞,同年2月19日交付给日本航空。事发前,该机机龄11年7个月,飞行时间合计25,030小时,起降次数为18,835次;

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事故飞机JA8119

事故发生前,就发生过多次事故

然而造成这次事故的原因就是维修时,以次充好,维修工程师人员马虎大意!

这架涉事航机在本次事故之前,一共发生过2次事故:

第一次是1978年6月2日,本机执飞东京国际机场(羽田机场)飞往大阪国际机场(伊丹机场)的JAL115班机时,在伊丹机场着陆时因角度过大导致机体尾部触地,造成25人受伤。由于飞行员操作失误,导致角度过大引起的机尾擦地事故。从而导致机尾压力壁破损。

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班机尾翼触地示意图

机尾受损后,波音公司没有妥善修补损伤区块。在替换损伤的压力壁面板时,应当使用一整块接合板连接两块需要连接的面板,并在上面使用三排铆钉固定,但维修人员使用了两块不连续的接合板,一块上面有一排铆钉,另一块上面有两排。这使得接合点附近金属蒙皮所承受的应力明显增加,对金属疲劳的抵抗力下降了至少70%。在维修后几年的飞航过程中,因客舱内部的多次加压和减压,导致此处的金属疲劳不断累积。依照事后调查人员的计算,这次修补只能承受10000次左右的飞行,而班机失事时已经是维修后的第12319次飞行。

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正确修复和错误修复示意图

第二次是1982年8月19日,在从羽田机场飞往千岁机场降落时,由于视野不良导致飞行员判断错误,导致航机从跑道右侧滑出并让四号引擎触地因而重飞。在视野不良的情况下,机长仍然允许副机长操作着陆,此举违反当时日本航空公司的规定。

重要的是1985年2月至失事前,该机客舱后部的化妆室门便发生28次故障。然而维修工程师从未将化妆室门故障归结为前次事故机体变形所导致。也从未检查飞机内部结构。

这个也暴露出来日本航空公司内部人员管理混乱,机长成员无视安全规定。维修工程师马虎工作。

事故发生时,只值佳节。

1985年8月12日时值夏末,数以百万计的日本人正要返乡欢庆盂兰盆节。日本人传统上在此时回出生地拜祭祖先、同时和家人团聚,因此每年均有大量的返乡运输需求。在这一情况下,该班机的乘客大多为日本籍,但也有21名外国人。

由于失事的波音747SR型是日本国内线专用的短程高承载型客机、又采取非常高比例的经济舱座位配置,载客人数远高于一般同级客机,使得该空难成为世界上只牵涉到单一飞机肇事的空难中,死伤最惨重的一宗,也是全球第三大严重空难。

导致事故发生时尾端机体因金属疲劳而爆开、连带损毁尾翼与液压系统,最终飞机失控在空中解体,然后坠毁。

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失事时垂直尾翼损毁示意图

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波音747压力壁面板示意图

事故发生时 机长依旧努力尝试迫降

事后黑匣子报告

事故发生时候失事班机上的飞行员与工程师,在几近完全失控的情形下与飞机搏斗了半小时,其中大部分是高山地形,表现出了过人的努力和技术(在事后,模拟当时状况的调查员及机师都无法在同样的情况下还能飞行这么长的时间)。不过当时机长在事故发生后表现出的反应迟缓(多次未对同事请求和塔台呼叫做出反应)和操作失误(在高空缺氧下没有选择下降至可呼吸状态;飞航工程师提出使用氧气面罩回答准许但没有执行;在已失去对飞机的控制后依然坚持选择返回羽田机场而非就近前往名古屋迫降)也受到一些批评,但这可能是机组人员在缺氧环境下,判断力受到影响。

下图蓝色原本预计飞行的航线与红色机尾爆炸失压之后实际飞行的路线,可以看出客机失去尾翼之后偏航非常远的距离才坠毁。

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救援工作不及时

由于失事现场位于山区,而且失事当时因雨导致能见度不高,发现失事飞机的日本自卫队直升机认为没有生还者迹象,而不愿冒险降落检查;另外,驻日美军曾一度参与失事客机的搜救工作。班机失事24分钟后,一架美国空军C-130运输机发现失事地点,并将其位置回报给日本当局。失事后2小时,驻日美军提议空降两名人员到山上了解详细状况,但直升机在半路收到“返回基地”的命令。

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日本航空自卫队救难队KV-107直升机参与了其搜救工作

而陆路的搜救队伍则因不相信有生还者存在,所以当晚并没有连夜赶到现场搜救,而是在离失事现场63千米(39英里)远的上野村聚落过夜,日本的搜救队内部出现种种混乱和延误,媒体的新闻直升机虽然也到达了现场,但因该机不具备救援条件,同样在悬空一段时间拍摄视频后离开。

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记者拍摄的照片

最终导致搜救人员到隔天上午9点才到达现场,丧失了宝贵的黄金救难时间。即便如此,仍然有4位生还者。并且都是女性。

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第二天的救援。天空中的KV-107直升机

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自卫队在救援

事后据其中一名生还者所述,班机坠毁后的数小时间仍有部分乘客生还,但因无法立刻获得救援而不治身亡,导致最终只有4人生还,生还者之一的8岁少女即证言,其父亲与妹妹虽然在坠毁后生还,但均因救援迟迟未到在夜间因伤不治;不过在日本官方的事故调查书里则认为除四名生还者外的其余乘客于事故时立即死亡。

四名女性生还者都坐在客机最后七排(第54-60排),因在坠毁时承受较少冲击力而生还。

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班机座位表,尾端桃红色座位为4名生还者座位。

事故影响

波音公司因为维修不当造成此次空难,声誉受到影响。不过因为调查结果说明波音747基本上并无重大的设计瑕疵,故该机型依然销售良好;然而,为避免波音747因管线受损,导致所有的液压控制皆失效,此后在每架747客机上的升降舵和下方向舵加装液压阀。

空难也重挫了日本民众对本国籍航空公司的信心,当时国内航线乘客数量大减三分之一。群马县警方以业务过失致死的罪名,将日航以及波音公司的相关人员20人移送前桥地检署起诉,但最后皆无罪释放。

日航的董事长因为此次事故引咎辞职,而公司的维修部经理、数名基层职员以及波音公司的一位工程师更以自杀谢罪,其实他们与事故原因并无直接相关。

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航空维修工程师的工作

1986年,因部分乘客转乘全日空,日航的新年假期海外航线乘客数在史上第一次少于前一年,日航直到多年后才从这次打击中恢复过来,事件也间接促成全日本航空公司于1987下半年在香港投入服务之最大原因。

即使日航本身和空难原因无直接关联,日航最终仍支付7.8亿日元慰问金给罹难者家属。

本次空难令航空界开始研究液压控制失效下的应变措施:

1989年的苏城空难的机组人员就是基于该次空难后的教训成功将飞机带回机场,虽然飞机仍因迫降失败翻覆,但过半数的乘员仍得以生还;

2003年的DHL货机巴格达遇袭事件则是民航史上第一宗大型喷射民航机在完全失去液压控制情况下成功降落的事故。

受此次空难的影响,日本航空自1985年9月1日起停用“123”这个航班班号。日本航空其余的6架747SR于1988年起陆续退役,其中最先引进的JA8117被改装为航天飞机运输飞机,并在NASA服役至2012年;JA8118则被波音公司用作金属疲劳测试机,于试验过后被拆毁。日航最后一架747SR(编号JA8124)于1994年退出日航机队,退役时机龄已逾19年。

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JA8124为日航最晚退役的747SR

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