国家医保局1号文件出台,医保目录调整确定,八类直接出局

国家医保局1号文件出台,医保目录调整确定,八类直接出局

文 | 健识局 王小楠

编 | 健识局 严冬雪

本文来源于《财经天下》周刊合作伙伴大健康品牌“健识局”,未经许可,严禁转载

医保目录的调整规则终于尘埃落定。

7月31日晚间,国家医保局正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》(简称《办法》),确定各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容。

国家医保局1号文件出台,医保目录调整确定,八类直接出局

对于此前国家医保局要将乙类OTC药品和破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片从“不纳入医保目录”的名单中被剔除,但保健品等八类将直接踢出医保目录。

作为国家医保局第1号文件,该《办法》囊括了今后医疗机构所有医保药品的用药规则,影响未来药品市场格局。更为关键的是,《办法》将于2020年9月1日起正式施行。

这也就意味着,留给相关药企调整的时间不多了,尤其是临床价值不确切并可以被更好替代的药品,将会遭到临床使用受限和医保不予支付的双重打击,被调出医保目录后势必原有市场将会大幅萎缩。

业内普遍认为,此前医保基金存在严重的浪费现象中,这些所谓的“神药”就占据了相当比例。而此番医保目录用药规则的调整,无疑将会有大批“神药”被迫出局,达到腾笼换鸟的改革目的。

医保目录保留乙类OTC

超六千亿市场不会急剧萎缩

此次医保目录的调整,业界最为关心的是乙类OTC的去留。

今年4月,国家医保局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》时明确,计划将乙类OTC剔除在医保目录之外,引起了业界的广泛关注,亦有全国人大代表、委员在两会期间提交有关提案,力求将乙类OTC留在医保目录。

国家医保局1号文件出台,医保目录调整确定,八类直接出局

图/ 视觉中国

OTC即非处方药,是应用安全、质量稳定、疗效确切,不需医生处方在药房中即可买到的药物。乙类OTC是除了社会药店和医疗机构药房外,还可在经过批准的普通零售商业企业零售的非处方药。

健识局不完全统计,乙类OTC在医保目录内有上千个品种。在设计乙类OTC的初衷是病人自主医疗,方便病人的同时,也减轻医务人员的工作量。

而此番正式发布的《办法》中,健识局注意到,已将乙类OTC不纳入医保目录的条例删除。业界普遍认为,乙类OTC药品一直在医保目录中占有一定比例,患者对乙类OTC药品认知度高、接受度高,将其纳入主要体现患者用药的公平性。

有分析人士指出,乙类OTC药品保留至医保目录内,不仅对于药品生产企业是个利好消息,还对于负责销售的终端零售药店的业务也起到了促进作用。

据米内网数据显示,2018年中国实体药店销售规模达6106亿元,同比增长10.1%。但随着物美、屈臣氏、中国石化、中国邮政等众多传统巨头进入医药零售,零售药店今后的日子将会越来越难过。

此番《办法》的出台,无疑会使整个零售市场还继续享受着医保政策红利,超六千亿市场保持平稳,不会急剧萎缩。

不过,此次《办法》在36条中也明确,原则上《药品目录》不再新增OTC药品。这也就已意味着今后乙类OTC药品也无缘进入医保目录。

八类药品直接出局

药物经济学决定医保支付范围

正所谓几家欢喜几家愁,就在乙类OTC保住了医保资格的同时,另外八类药品却遭到剔除。

(一)主要起滋补作用的药品;

(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;(三)保健药品;

(四)预防性疫苗和避孕药品;

(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

(六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

(七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

业内普遍认为,上述八类药品均属于临床疗效并不明确或非治疗性药物,因此在目前的医保调整的规则下,无法到达药物经济学验证,很难通过医保现行支付标准。

与此同时,《办法》明确,国家医疗保障经办机构按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价。其中独家药品进入谈判环节,非独家药品进入企业准入竞价环节。

如果谈判或者准入竞价成功的,纳入《药品目录》或调整限定支付范围。谈判或者准入竞价不成功的,不纳入或调出《药品目录》,或者不予调整限定支付范围。

这也就意味着,今后的医保目录谈判都要依据药物经济学原理,来决定医保支付的范围。国家医保局长胡静林曾多次在公开表示,这些安全无效的“神药”,长期以来“只进不出”,影响群众获得优质药品服务。

值得注意的是,协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。《办法》明确,原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内,如有谈判药品的同通用名药物(仿制药)上市,医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准,也可以将该通用名纳入集中采购范围。

同时,医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品,逐步建立药品配备联动机制,调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。

此次《办法》的出台,开启了国家医保目录动态调整的序章,有利于更快地将新药好药纳入医保。随着抗癌药等高价药的谈判更加常态化、规范化,也有利于进一步推动药品结构优化。

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