ECMO人工肺是“救命神器”吗?临床应用效果如何?

ECMO,即体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation),俗称“叶克膜”、“人工肺”,已成为越来越多需要机械心肺支持的患者的治疗选择。目前,在COVID-19这场战役中,有近15%的重症及危重症患者,在常规治疗无效时,必要时需选择ECMO作为高级生命支持。

ECMO为心肺替代治疗,将静脉血引入体外,通过氧合器进行气体交换,排出CO2,将氧合后的血液通过驱动泵输回体内静脉(即VV-ECMO)或动脉(即VA-ECMO)。VV-ECMO为单纯辅助肺功能,适用于心功能正常而单纯呼吸衰竭;VA-ECMO则可同时提供循环支持与呼吸支持,适用于心源性休克、爆发性心肌炎及心脏骤停等。

ECMO对于心肺功能恶化的危重患者具有确切作用,2019年体外生命支持组织报道接受VV-ECMO和VA-ECMO的患者出院/转院存活率分别达59%和42%。

爱思唯尔(Elsevier)胸外科手术领域的期刊The Annals of Thoracic Surgery的一篇预发表论文1总结了毒性休克成年患者应用ECMO的情况,最常使用VV-ECMO模式,中位上机时间为5.8天,出院存活率为41%,中位存活时间为14.5天。ECMO患者住院死亡率仍居高不下,多种因素可影响患者预后,其中ECMO相关并发症发生率高为重要原因之一,最常见的并发症为大出血,其次包括肾衰、卒中、血栓形成和脓毒血症等。

近期发表于爱思唯尔心肺领域的期刊Heart & Lung的一项回顾性研究2探究了多种并发症的危险因素,结果表明,因心脏外科术后及心肺移植术后顽固性心源性休克而使用ECMO的患者,发生神经系统并发症的风险显著低于因心脏复苏应用ECMO;使用正性肌力药/血管收缩药可使血管并发症的发生风险显著升高;而CK-MB水平及总胆红素水平降低则分别是是肾脏并发症及感染的独立预测因子。

此外,近来另一项发表于爱思唯尔重症监护领域的期刊Journal of Critical Care的来自德国的研究3在分析了8351例使用VA-ECMO的患者资料后,建立了包含年龄、既往心肺复苏、冠心病等10个变量在内的ECMO-ACCEPTS 评分模型,用于预测使用VA-ECMO患者30天院内死亡率,以帮助临床医生提高 VA-ECMO患者风险预测及优化治疗决策。

尽管ECMO环境下死亡率仍很高,但必须考虑的是,如果没有ECMO,危重患者死亡率可能更高。ECMO是相对复杂及高危的操作,必须由经验丰富的ECMO救治团队实施,并严格把握适应症,充分考虑并发症、禁忌症,选择上机及脱机时机等。

总之,ECMO可以救命,但影响因素甚多,不可神话。

参考文献

1. Outcomes of adult patients with septic shock receiving extracorporeal membrane oxygenation therapy.

2. Predictors of complications related to venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adults: A multicenter retrospective cohort study.

3. Risk prediction of in-hospital mortality in patients with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiopulmonary support: The ECMO-ACCEPTS score .

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