病毒狡猾!新冠患者出院后病发死亡!武汉专家:各地可自行加码出院标准

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新冠肺炎病人出院是否就意味着痊愈?

3月4日,武汉一患者家属称,其丈夫2月26日从方舱医院出院,3月2日突然发病,送医后不治身亡。

作为第一例公开的治愈病人死亡案例,这一事件引发诸多关注和争议。背后焦点则在:新冠肺炎病人的出院标准,是否需要更加严格?核酸检测这一确诊的“金标准”,是否仍然能够独当新冠肺炎诊治和判断治愈标准两大重任?

1 各地出院患者频繁“复阳”

武汉出院后死亡的患者,自2月26日从方舱医院出院后,即按照国家卫健委发布的第六版诊疗方案要求,前往指定酒店的康复点隔离。

6天后即3月2日,该患者突然在康复点发病,此后送往医院治疗,最终未能救回。

据《澎湃新闻》报道,患者在出院时连续两次核酸检查呈阴性,其出院前3天的CT报告则显示,其“双肺见散在多发密度增高影,大部分呈磨玻璃密度”“双肺下叶见小结节灶”。

家属提供的由武汉市卫健委开具的居民死亡医学证明(推断)书显示,这名患者直接死亡原因仍为新冠肺炎,引起死亡的疾病或为呼吸道阻塞猝死、呼吸循环衰竭。

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出院后核酸检测复阳、最终仍然死于新冠肺炎或许只是极端个例,但各地出院复阳人数增多仍是不争事实。

最新一例就发生在今天。3月5日15时,西安高新区丈八街道确定一例新型冠状病毒检测复阳确诊病例,该患者所在楼单元再次执行严格隔离观察措施;

往前数。连续4日无新增新冠肺炎患者后,3月2日,天津再次出现2例出院确诊病例核酸检测阳性的现象,目前全市累计共有5例出院病人复阳;

广州此前已出现类似情况。在2月25日广东省人民政府新闻办公室召开的新闻发布会上,广州市第八人民医院感染病中心ICU主任李粤平介绍:“在出院病例的随访中,发现复阳的病人有13人。”同一场新闻发布会上,广东省疾控中心副主任宋铁证实,“现在出院的病人里面,有14%的人有‘复阳’现象。”

更早时候,2月19日下午,四川成都望江锦园一治愈后回家隔离的新型冠状病毒患者,在回家隔离的第10天,复检查出核酸阳性。随后相关机构接走患者与家属进行进一步核查及隔离观察。

“复阳”潮凶猛,是病毒太狡猾?还是出院标准太宽泛?

2 武汉中南医院:有5次核酸检测,也有“复阳”病例

3月5日,武汉大学中南医院影像科副主任张笑春告诉时代周报新媒体记者,中南医院的出院标准,是严格按照国家卫健委发布的诊疗方案来执行的。

“每一次卫健委的诊疗方案更新后,医院都会根据新版的的诊疗方案来进行治疗。在出院标准的执行上同样如此。体温检查、呼吸道症状查验、肺部影像学诊断以及核酸检测等规定动作全部执行到位,甚至会更加严格。”张笑春说。

“比如说指南上说的是2次核酸检测阴性,我们医院有时候都要5次检测均为阴性,才能准许出院。”张笑春透露。

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但张笑春同时透露,“此前中南医院就有医生治愈出院后,复查时出现阳性反应。”但她也强调,这并不意味着再次感染。

关于复阳原因,张笑春分析有如下原因:

第一个原因,是因为每个患者“清除病毒的能力不一样”:

即使满足了例如核酸连续两次阴性的出院标准,也不代表完全不携带病毒。“核酸检测也需要一定的病毒量。但有的患者,其体内携带病毒的时间以及清除病毒的时间,不一定和病变时间时匹配。有可能这个月,患者体内的病毒大部分清除了,在检测时检测试纸无法检测出来,但实际上患者还是带有病毒的。”张笑春进一步解释。

另外,张笑春介绍,“新冠肺炎病毒是一种生物体,具有趋利避害的天性,对应的治疗对病毒而言是一种打压,这种负向能量可能让病毒隐伏下来,不增殖不裂变不活动。”

这样一来,身体对于病毒的反应也会趋向于好转甚至消失。“甚至由于身体机能对抗病毒的活动减少,肺组织的严峻炎症在CT影像上可能也显示好转了。”

病毒的狡猾也就体现在这里,它甚至还学会了欺骗,顺利骗过了检测试剂。“出院后,如果患者自身的条件又适合病毒生存了,病毒就又会继续生存和增殖”,当病毒量升高到能被检测到的程度,复阳出现了。

3 新版诊疗方案规定的出院标准

即便连续两次核酸检测阴性,患者出院后仍然复发,最终死于新冠肺炎。连续5次核酸检测均为阴性仍难堵复阳现象——国家卫健委发布的出院标准,是否应该改一改了?

3月4日,国家卫建委发布第七版诊疗方案。实际上,从第一版新冠肺炎诊疗方案开始到2月18日发布第六版诊疗方案,有关出院标准,始终呈现“唯核酸检测独大”的局面。即患者解除隔离和出院标准之一,始终是“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性”。

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(第三版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》制定的出院标准)

但是,在武汉出院后死亡病例中可以发现,核酸检测两次阴性并没有阻止患者因新冠肺炎死亡。据财新网援引一位不愿具名的中国疾控中心专家对武汉出院后死亡病例的看法,其称出院后死亡的患者出院太早了,“2月23日CT还有典型新冠肺炎影象,怎么26号就能出院?”武汉市一名医生也指出了CT的问题,他指出,在一些医院,判断病人是否满足出院的四个条件时,“CT分量最小了”。

即便在各地普遍复阳的情势下,第七版诊疗方案给出的出院标准,依然没有太大变化。第六版诊疗方案中,出院标准有4条。

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第七版诊疗方案中,出院标准同样是4条。

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区别仅在于第4条:出院标准,从第六版的“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性”,细化为“连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性”。采样时间则从“至少间隔1天”,细化为“至少间隔24小时”。

而在出院后管理事项上,第六版“建议进行14天自我健康状况检测”,第七版则调整为“14天隔离管理和自我健康状况检测。”国家卫健委解读新方案称,“鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题”,加强对出院患者的健康管理和隔离。新诊疗方案将原来的“应继续进行14天自我健康状况监测”,改为了“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”。

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从“自我监测”升级到“隔离管理”,各地对出院患者的管理力度将明显增强。

不对出院标准做实质性修改,只加强出院后的“管理力度”,如何从源头上堵住复阳现象?

4 各地“加码”但改变全国性出院标准“需谨慎”?

2月下旬以来,武汉多名临床医生建议,重新评估、提高对患者解除隔离和出院的标准。实际上,早在第七版诊疗方案出台前,各地已纷纷私下加码“自选动作”,强化出院标准。

上海市新冠肺炎专家治疗组组长、华山医院感染科主任张文宏近日接受媒体采访时介绍,上海的患者没有出现“复阳”情况,“两次核酸(测试)阴性以后,我们还会给病人做肛拭子。”所谓“肛拭子”,是对粪便病原进行检测的标本采样。

但在钟南山看来,由于各地医疗条件和疫情防控压力的差异,改变全国性的诊疗方案需要谨慎。2月24日他接受央视记者采访时提到了这一问题。

“如果我们将目前的检测标准进行调整,要求患者的肛拭子检测结果也完全呈阴性,这样就容易造成病人的积压,影响后续诊疗。”钟南山说,“我建议对于这些病人要进行分级管理,密切观察。”

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张笑春则从另一个角度指出,不一定非得要强调严格出院标准,因为医疗方面依旧会提供出院后的后续管理和治疗支持。

“他出院,不是说他自己就走了,相应的社区会把他接到相应的隔离点。”张笑春对时代周报新媒体记者解释,湖北在患者的出院问题上,相当于将一部分治疗后的医学观察放到了医院之外来进行。

患者出院后,将会去往集中或者专门的隔离点,那里配备有相应的医护人员,例如社区医院的医生等。这样做的原因,一方面在于患者此时已没有病症反应,可以通过医学隔离来观察进展。另一方面,湖北医疗资源有限,人手也面临不足的情况。

“湖北乃至武汉还有许多患有其他疾病的患者,诸如肿瘤等一类严重疾病,同样需要安排医疗资源进行救治。”张笑春解释。

张笑春建议,其他省市的出院标准,则可以执行得严格一些。

3月4日,武汉市江岸方舱医发布一份《紧急通知》称:根据市防疫指挥部最新通报,近期出院患者中复发者较多,导致患者重新入院治疗。为了减少病情复发,确保大家彻底治愈,达到“零回头”目标,经医院研究决定,即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查,确保病友完全康复出院。上述检查将从3月5日开始。

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此前,中央赴湖北指导组专家组成员童朝晖曾在接受白岩松采访时表示,有病例2次阴性出院后“复阳”等,这不是再感染。从客观因素讲,试剂盒检测核酸不太稳定,也有检测采样的问题;从数据看,全国8万多病例,出院后再阳性病例的比例不到0.1%。按平均数标准差来算,这种情况在可控的范围。

但专家们眼中的“可控”,并非老百姓的“可控”:那看着微乎其微的0.1%,对一个家庭来说,一旦发生了,就意味着百分之百的灾难——而且是,再来一次。

编辑 / 沈方

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