ICU里的生与死

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作者丨文德芳

作者手记:2018年8月,我以采访者的身份进入山西省阳泉市第一人民医院重症医学科(人们习惯叫重症监护室,或称ICU)。凡是进入这里的人,得开始习惯关于死亡的种种。这里隔离着外面的世界,冰冷的医疗器械和复杂的人性交织,生离死别已成为常态。进入ICU的患者,一只脚已经迈向另一边去了……

与魔鬼赛跑

深夜两点多醒来,白茫茫的一片在我眼前晃动。眼前画面般不断重现的,是我在ICU里看到的一个又一个场景。

白茫茫的,是13床,26岁,重症胰腺炎。最初的病灶是隐隐约约的腹痛,而疾病却像魔鬼一样,跑得比他快千百倍。跑着跑着,疼痛蔓延,他呼吸急促,像被扼住了胸腹,喘不上气,陷入昏迷。

“你站着吃喝有多舒服,躺在这里就有多受罪。”护士长贾淑慧一边轻按13床的腹部,一边劝慰。戴着呼吸机,插着引流管的13床,已经被ICU的医护工作者,从飞跑的病魔手里,争分夺秒地抢回了生命,他的意识已经渐渐清醒,听到了护士长的一番温言细语,他微微地点了一下头。

白茫茫的,是高处坠落的10床,52岁。头骨裂,脾、肺、锁骨、手腕等复合伤,颅内血肿、液气胸,昏迷。下午4点,ICU探视时间到了,10床的家属一个一个地轮换着进来,换上一次性隔离服、一次性口罩、脚套后,跨过ICU门内的红线,来到亲人的病床前,有时俯身默默注视,有时缓缓地抚摸着他的手背,有时轻轻地拍打着他的脸庞,有时按摩着他的腿,他们轮流地叫着他—— “爸爸,爸爸,听得见不?”“爸,在您摔伤住院第三天,我已经如期举行了婚礼,只是您没有拉着我的手,把我亲自交给您看好的女婿,您没有参加为我准备好的婚宴。”“老头子,醒醒,今天清醒点儿不?”“哥,我从太原回来看你来了,手腕能动不?过几天你侄子就要上大学了,我还得送他去院校报到,你快好起来呀。”他的家人们已经呼喊他6天了。他却迷糊着,似醒似睡。他的双手、双脚绑着蓝色的约束带,床头心电图记录监测仪、多功能呼吸机、氧饱和度监测仪、注射泵等,连接着10床身上像五爪鱼一样的一条条、一缕缕的生命管线。白茫茫的,是11床的脑梗、肺部感染,91岁。她的女儿说,“老父亲躺在这里差两天就满33个月了,多次下病危,多次抢救。梗就像一根刺,卡在大脑的司令部,身体的机能就此失去。一旦得了梗,多少金钱、权势、地位,都没有力量抗得过那根刺的恶毒。

……

许多的白茫茫,都无法抗击那个看不见又仿佛无处不在的魔鬼。白茫茫的床单上,是白茫茫的死亡。

对于“活着”,我们已经成为习惯,就像习惯于呼吸空气,习惯于一日三餐,习惯于晨起夜歇。死,永远是别人的事情。

而在ICU,生与死却非常具体。具体到每一个医疗器械,具体到每一根插管,每一个创口;具体到20厘米、30厘米、40厘米的引流管,110厘米的鼻肠管;具体到从中心静脉的穿刺,到大腿根部建立深静脉通路,插入15厘米的管线;具体到每一根或长或短的引流管,插进身体的每一个或大或小的漏洞。这些漏洞里,住着生,也住着死;这些长长短短的管线,连接着生,也连接着死。它们,都在进行着生与死的拉锯战。

ICU的家属休息室里,每天都会看到各种表情的面孔,有悲伤的、焦灼的、着急的、期待的。从白天到晚上,从凌晨到深夜,他们或在门前游荡,或在窗户外踮足往里眺望,或呆呆地坐着,或失神或痛哭。病人的每一个变化,都牵动着家属的表情。

躺在白茫茫的病床上的患者,正一分一秒死去,又一分一秒地从死亡线上跑回,一分一秒地摘掉呼吸机,又一分一秒地培养自主呼吸,学会说话,学会吃饭,学会微笑。

一分一秒,九死一生。

心率。

呼吸。

心电图。

血氧饱和度。

每一组数据里都隐藏着生与死。

从来没有一个地方像ICU离死亡这么近,几乎每天都在上演着生死抢救,“快,血压掉了;快,心率掉了;快,呼吸衰了;快,心肺复苏;快,注射肾上腺素……”

有人离去,又有不断的人等着填补进来。

ICU里的生与死

ICU病房内景(本文图片均由作者拍摄)

谵妄状态

轰隆——轰隆——轰隆。

2018年8月22日深夜,轰隆声一直在响,如风,吹在病床对面浅灰色的墙壁上,被逼退回,又一次呼啸着扑过来。

13床慢慢地睁开了眼睛,责任护士刘静赶紧上前,“醒了?!”看他眼睛不眨,愣愣的,刘护士赶紧叫夜班医生——“13床睁开眼睛了。”他眨了下眼睛,无力地与护士对视了一下,慢慢地看了看左右,白茫茫的床上,每一床都“插满管子”地活着,他仿佛受不了光似地又将眼睛闭上。

几秒钟,张医生从值班室跑到病床前,进行一番检查,并喊他“醒醒,清楚不?”13床再次睁开眼睛,“看床对面的表,3点23分,是深夜……”张医生边检查边和13床说话。

13床看了看表,再看了看房间,全封闭的。没有风,轰隆声是床头的机器发出的。病床的左侧、右侧,更远处,到处是机器,到处是轰隆——轰隆的声音。

他的床畔也有机器。大的是呼吸机,稍小一些的是心电监护仪。他的肺部感染、呼吸衰竭、双下肺不张,那是帮他呼吸的,没有它帮忙呼吸,他一口气喘不上来,人就会不行。

他看到了无尽的白茫茫将他包裹、淹没,又看到血淋淋的人,白大褂在机器间急促地穿梭着……

“我要回家,我要死了,我要死啦!”

“快,走啦,回家,我要回家见亲人。”

“快装,快点儿,这是几吨车?”

“什么时候发车?几点发车?”

“啊,血,血呀,我要死了……”

他狂躁不安,胡言乱语,四肢挣扎,蓝色的约束带被他绷得紧紧的,他满头大汗,精神紧张、狂躁乱语。

“你看,没有呀,没有血!”责任护士安慰着他。值班医生从ICU外休息区喊来了的他的姐姐,让亲人也来病床前安慰他。

那是重症监护室综合征的体现,人在这种全封闭环境下,亲人不在跟前,整天接触到的都是各种机器声,都是刺眼的光,会看见各种惊心动魄的抢救场面,恐惧和孤独感会让他产生种种精神障碍。最严重的是谵妄状态。

“什么是谵妄?”我问。“就是意识障碍,思维混乱,产生幻觉,多为视幻觉,也有听幻觉的,不论是视幻觉还是听幻觉,一般的内容都令患者感到恐怖。”

13床的邻床14床,68岁,做开颅手术后,凝血功能差,病情危重,一直休克、昏迷,输血浆、抢救。对此,13床虽然似醒似睡,有时也应当看到了。而且,他前几天病情严重,时有昏迷,床畔是多功能呼吸机、心电图记录监测仪、氧饱和监测仪等仪器,这些机器形成的报警声,也令他迷迷糊糊中感到恐怖。

次日晨间,护士长协同责任护士一道,给13床洗了头发,全身进行了擦浴。一边擦浴一边检查他的皮肤有没有青紫的、潮湿的地方,一边与他慢慢地聊天——

“你害怕什么?害怕病呢?还是经济困难害怕?”

护士长又说:“大夫已经从病情到治疗,从费用到病愈都给你讲了,你也能感觉得到,这个病一天比一天好转。这也不是什么治不了的病,费用下来也不是最重的,你还那么年轻,如果配合治疗,病程也不会太长。”

然后再把情况告诉他的家属,在下午4点探视时,让家属支持、鼓励、暗示他安心。并且告诉晚上的责任护士,将该输的液体在睡觉前进行,睡觉的时候不要打扰他,把床畔布帘和窗帘拉好,关了灯。

果然,经过这一系列的措施,当晚,13床没再胡言乱语,睡得安稳。

ICU里的生与死

护士们正在协作护理患者

“放弃一切治疗”

“ICU面对的是一只脚迈向另一边的患者。”主任医师王军怀说。作为医生,分明知道救不活的病人,看着他们上着各种机器,插着那么多的管线,一关一关地熬着,确实很遭罪的。”

有一位老人,到ICU时,大腿、髋部的褥疮烂得见了骨头,浑身臭得熏人。老人住进ICU,气若游丝,呻吟声如同小猫咪叫。儿女们来了,不是商量筹钱给母亲治病,而是商议签“放弃一切治疗”,怎样把老人接出ICU。

护士长说,“有些患者有钱可是没有命”,而“有些患者是没有钱救命。”现实就是那么具体而矛盾。

她说起曾经一位患者,农民,32岁,有一个孩子,父母已去世。他患了格林—巴利综合征,全身无力,不能自主呼吸,全靠呼吸机支持。其实,这个病治愈希望非常大,但钱呢?那时候,农村还没有实行农合医疗,他的家里只有两万块钱,当他的妻子决定“放弃一切治疗”,护士拔掉所有的管线时,他的眼里泪一直流着,一只手指头无力地伸向护士长,那种求生的欲望令人看着心碎。

护士长捏着简易呼吸气囊送他到家的时候,看到他家里有三眼窑洞,感慨“如果是他的父母在世,可能会卖了窑洞救他的命,然而,妻子只得‘放弃一切治疗’”。简易的呼吸气囊,靠人不停地挤压气囊,送进空气供他呼吸,那气囊又能维持多长时间。

护士王玮还记得她刚到ICU工作时护理的第一位病人。

那是一位40岁的重症胰腺炎患者,合并其它疾病,在ICU仅能维持生命。她住了半个多月ICU,每天长长的费用单催着她的家属四处筹钱,催费单上几乎天天出现9床的名字。9床,欠费3600元。9床,欠费2800元,9床,欠费3000元。

那些日子,9床成为ICU护士们时不时地谈起的话题,她们担心她的家属会选择放弃治疗。果然,9床不得不出院了。“她前几天全身浮肿,呼吸衰竭,行气管插管,上着呼吸机”。

王玮记得很清楚,那天正在做晨间护理。突然家属进来了,站在病床前一言不发地望着9床,又将目光转向主治医生。他们已经单独和医生沟通过了。9床看见丈夫进来,她浮肿的脸上浮上一层笑意,吃力地向丈夫伸了伸右手,她想拉住丈夫的手,但丈夫没有把手伸过来,他正望向医生。

医生停顿了一会儿,才说,9床,我们把管子拔了吧。9床脸上的笑意顿时凝住了,怎么又要拔管子?她说不出话,但眼神里是疑惑。她将目光从医生转到一旁的丈夫,丈夫目光看向床畔的监测仪,没有说话。

终于,他的丈夫说话了,咱们回家治,真是没有办法在这里维持了,亲戚都借遍了。护士要伸手解下她嘴上的呼吸面罩,她一把抓住呼吸管子,惊恐地望着医生,再望着丈夫。管子插在嘴里,她无法开口,可是她很清楚,这是救命的管子,哪能拔掉?管子在一天,她的生命才能维持一天。

当护士最终伸手拔掉她身上的插管的时候,她抓住护士的手慢慢地、无力地松开,眼泪一直在流。几个月后,得知她去世,她的家属说,其实他们每天都在窗户外,踩着凳子往里偷看。

每天探视时间一到,家属们轻轻地走进病房,默默地穿上一次性无菌服,走到病床前,给亲人揉揉腿,擦擦脸,喊一喊亲人。然而,多半是喊不应的,原本医生已经交待得很明晰的病情,家属们却每天反复地问医生——

“今天叫他还是没有反应?”“没有。”

“一点儿也没有?”“没有。”

“一点点也没有?”“对不起,我们医生尽了全力。”

对话过后,沉默良久。家属的眼睛仍看向医生。无力、虚弱、执拗,又悲伤。“放弃”这两个字梗在喉咙却谁也说不出口,谁也不愿意先说出口。

通常,医生会换一个说法:你们也尽心了,病情一直不见好转,要不,接回家去保守治疗?尽管医生说得委婉,但家属也听明白了医生的意思。

回家?回家就意味着放弃。意味着对亲人生命的宣布结束。意味着杀死一个人的不是病,是家人。

这一时刻,家属的眼里装着多少虚弱,心中反复地斗争:不是我们无情,不是我们结束了老父老母,丈夫妻子的生命……

8月17日,14床从急诊科手术后,住进ICU,直到9月5日,护士长说,“14床还没有醒来,能睁眼,估计醒不了了。”

像14床这种脑出血,做了开颅术的患者,要起死回生,起码得闯过三关。脑部还会不会继续出血?这是一个问题,过了这关,还得过水肿关,这期间,病人头部面部会像发面馒头一样肿起来。因为水肿压迫,可能使脑组织产生损伤性,甚至坏死性改变。渡过这一关,还有炎症关。一关一关渡过,不知道在哪一个关口就被卡住了。

我见到了14床的儿子,37岁。他说——父亲不抽烟,不喝酒,平常身体挺好,一年到头连感冒都没有。8月16日清早,父亲回乡下老家。下午5点被人发现,父亲躺在老家的地上神志不清,旁边倒着一架梯子。呼之不醒,唤之不应,立即拨打120送到阳泉二院就诊。CT显示:颅脑损伤、出血。立即送往阳泉第一人民医院急诊科,复查CT,进行手术抢救。

“爸,两个孙孩你不管了,要开学了,大宝、二宝还等着你,你坚强点儿,你快好起来,我们都等着你回家……”儿子每天都不停地与父亲说话,渴望能喊醒父亲。

7床的丈夫,家在河北省微县,26岁,他说,他们结婚还不到一年的时间。妻子在医院妇产科剖腹生下孩子。当天,因脑水肿挤压脑干昏迷,待他从天津赶到医院,妻子两个瞳孔已经放大了。

就这样,妻子住进了ICU,成为植物人,这14个月,他除了一个月回老家看两天孩子外,其余时间不分白天夜晚地在ICU外的休息区守候着。护士长说,以前我不喜欢7床的家属,他不遵守探视规定。现在看到他一年到头床前床后、衣不解带、不离不弃地侍候,又不得不佩服这样的男人。

“现在14个月过去了,看着妻子四肢越来越僵硬,肌肉开始萎缩,虽然清醒了,但常常哭泣,我有些后悔当初同意给她签字做开颅手术。顿了顿,他又接着说,不做手术吧,才23岁呀,虽然大夫说了,即使下了手术台也是植物人,但我还是要赌一把。”

已是晚上八点多,我问他,你吃晚饭了吗?他说:“没有,八点半护士要给妻子灌肠,他要进去帮妻子揉揉肚子,这些天,妻子老哭,他得哄哄他。”之后,他又说,不管怎么样,总算看到了一丝生机,妻子从植物人醒来了。

然而,他又觉得妻子清醒了,却比那些陷入昏迷的日子更痛苦,也许她的哭泣来自于不能接受的病魔,她的肢体都不能动,她绝望,她挣扎。

一切遵医

9床,42岁,他从肾病科转入ICU的,呼吸困难,烧到39度多,但始终意识清楚。在抢救的过程中,他气管插管,戴有创呼吸机,加之鼻饲管。一般来说,对于意识清楚的病人,是耐受不了有创呼吸机插管的,但9床始终坚持。医生在他的大腿根、股之间,建立深静脉通路的时候,要往他的静脉里插入20多厘米的管,他的眼神里透着恐惧,但一直咬着牙、攥着拳头坚持。

由于他的配合,很快就转入了普通病房。

不遵医的,医生给家属解释个病情,都得三番五次。做检查或是抢救,需要病人家属签个字的时候,得费老多的时间和家属沟通。殊不知,就在这个时间段里,如果是危急病人,就失去了抢救的生机。

一位出车祸的盂县小伙子,32岁,头部损伤,昏迷。当医生与家属沟通说做手术的时候,家属左右拿不了主意。人已经昏迷,你做手术也许就好了,不做手术就醒不过来了。

可是,等家属犹豫再三,同意签字手术的时候,那个小伙子已经开始发烧,凝血功能、血小板等身体指标都不允许手术了,错过了手术时机,最后眼睁睁地看着那么年轻的小伙子死去。

“在ICU,你前一分钟还是好好的,后一分钟可能就死亡了,你必须全权信任医生,才不耽误抢救。像我的父亲,91岁了,今年1月14日,一口痰卡住了,上不来,下不去,眼看着就不行。这个时候,家属必须遵守医生的决定。当时,张大夫给我说,切开气管吸痰。我们全家都立马同意。如果你说,那么老了,还要在身上留一个窟窿,那么,完了,一口痰是会憋死人的。”一位患者家属说。

手术后,她的父亲有时要靠机器吸痰,一尺多长的吸痰管伸进喉咙里,老人像遭受电击一样,僵硬着的身子,随着管子的伸入一次又一次地弹跳起来。但在ICU,还有诸多比吸痰更令人痛苦的操作——置管、下管,置深静脉通路等——这些虽然不像吸痰发出呼呼海啸般的声响,但病人的痛苦是显而易见的,有的病人紧攥拳头,有的紧咬牙关。这种时候,似乎是那些无意识的患者更幸运些。

ICU里的生与死

医护人员正在查房、讨论病情

生命的最后一站

8月3日下午6点半,家住阳泉城区某小区的老人从急诊转进了ICU,老人在北京某医院做心脏搭桥手术后,回家第一天出现心率失调,呼吸衰竭。

8月4日下午3点22分,患者突发室颤,血压下降,立即进行胸外按压,给予肾上腺素,非同步电除颤,3点45分,患者转为窦性心率……8月5日至7日,患者心率慢慢平稳。医护人员都像打了鸡血一样,一致协力:“我们一定要把这个老人救活了”。

“13床血压下隆了!”

“13床呼叫不应了!”

……

10号上午开始,13床的护士不断地呼叫医生,不断地抢救。

上午,患者首先是血压下降,用了升压药,输血,输上了奥曲肽,继续给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾等治疗……

中午12点开始,患者反应迟钝,意识状态越来越不好。

下午3点多,眼神散淡,呼叫不应,患者再度昏迷,再进行输液、输血抢救,患者便血,面色发暗、发灰。

下午4点37分,静脉注射肾上腺素,患者心率恢复了一点儿,每分钟到44,氧饱和监测不到,四肢末梢皮肤发凉发紫……

事后,ICU的一位实习生说,人在死时,那挣扎的表情,那慢慢散淡的眼神,好令人害怕。刚进入ICU工作的孩子们,都有一段害怕紧张期,就像护士王大明,他说大学毕业刚刚在ICU工作的时候,天天做恶梦,梦境里都是机器的报警声。

为了保持死者最后的尊严,尸体的料理必须要做得妥妥贴贴的。拔掉治疗和抢救的所有管子,对尸体进行皮肤清洁,将拔管出血处、皮肤溃烂处、口鼻出血处,都要用棉球或敷贴盖好。

现在,他被填进一纸证明——《居民死亡医学证明》。5厘米宽,8厘米长,薄薄的一张白底黑字的纸。

一个人生命的征程,不过是被无数次地证明,无数次地签字。出生证明、学生证、党员证、结婚证、退休证、老年证……对于13床来说,他已经停止于此,不再前行。带着最后一份《居民死亡医学证明》,从生命的最后一站ICU病房结束他六十三岁的人生。

医生推开ICU那道门,与等在门外的患者家属相见,不得不告知家属这个残酷的事实。一见医生从门里出来,家属们立即就围了过来。可是,都默默地,没有说话,只有目光虚弱地望向医生。

醒了?有心跳了?活过来了?

这些话在患者家人的心中翻江倒海,但他们不敢问。只是默默地注视着医生。

医生环视了一眼家属,再环视一眼,他实在下不了决心应该把目光落在谁的目光里。

儿子的?媳妇的?女儿的?孙辈的?

他将目光又慢慢收回,看着自己的脚下,地板泛着灰色的光。他盯着地板,摇了摇头,再摇了摇头。

本期编辑 郦晓君

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