核酸转阴又复阳:新冠患者出院后死亡事件始末

从出院指标观察,李亮已“治愈”。他在2月26日离开方舱医院后,向所有亲戚朋友分享了自己战胜病魔的喜讯。在隔离点,他向妻子倾诉,自己有抗体了,可以献血救人,还可以回到隔离点当志愿者。

核酸转阴又复阳:新冠患者出院后死亡事件始末

图为防疫资料图。图/财新记者 丁刚

  【财新网】(记者 苑苏文 包志明 实习记者 黄雨馨)王梅(化名)家的日历上,3月10日被用笔圈了起来,旁边写着“happy”,她丈夫李亮已经从方舱“治愈”,进入隔离点观察,这将是他解除隔离、恢复自由的日子。

  但李亮没有等到那一天。《死亡医学证明书》记载,他3月2日下午5时08分去世,死亡的三个原因分别是:新冠肺炎、呼吸道阻塞猝死、呼吸循环衰竭。

  曾收治李亮的武汉市汉阳国博方舱(下称汉阳方舱)医院院长杨星海告诉财新记者,现在汉阳方舱已经暂时停止病人出院。“这不是我们自己停的,是指挥部的要求,也不止是我们一家停。”

变故发生

  3月2日下午3时30分,王梅收到丈夫所在隔离点——武汉硚口区汉西三路维也纳酒店打来的电话,电话对面的声音告诉她,下午查房的时候,她的丈夫压力大,精神不好,让她赶来看看,她跑去社区开出门条,骑车赶到酒店。李亮所在的509号房门敞开着,王梅看到发现丈夫躺在床上,被子掀在一边,没有穿袜子。

  上午10时两人视频通话的时候,李亮告诉王梅自己体温只有35.3度,王梅认为是因为天冷,嘱咐丈夫穿上袜子。但当下午王梅赶到隔离点,却发现李亮已经浑身无力。李亮听到妻子的声音后,撑不起身体来。王梅上前扶起他,他说口渴,王梅喂水但流了出来,李亮说“老婆我想回家”。

  李亮2月3日出现发烧症状, 2月8日被送入社区隔离点,之后就再也没能回家。他在2月9日晚检测为新冠核酸阳性,2月12日转入汉阳国博方舱医院,经过14天的治疗后,经专家组评估准予出院。根据防止新冠出院患者“复阳”的新规,李亮出舱后进入社区隔离点隔离14天。

  从出院指标观察,李亮已“治愈”。他在2月26日离开方舱医院后,向所有亲戚朋友分享了自己战胜病魔的喜讯。在隔离点,他向妻子倾诉,自己有抗体了,可以献血救人,还可以回到隔离点当志愿者。李亮没有医生执照,但他的社会身份是医生,他在骨科康复诊所工作,师从中医专家张学炼,诊所靠近武汉市中心医院,眼科医生李文亮也曾找他治疗。

  李亮一度呼喊王梅的名字,意识模糊。护士赶来翻了他闭上的眼皮,匆匆离去。酒店前台电话打到房间,让王梅联系120。3月2日下午4时40分左右,120给王梅回了电话,急救车把李亮拉去了附近的普爱医院,之后传来了死讯。李亮的遗体被立即火化。

从社区到方舱

  李亮36岁,身材壮实,在诊所的工作是为人整骨。2月3日,他有些发烧,第二天上午,他到离家不远的普爱医院拍肺部CT,影像所见:“右肺中叶、右肺下叶及左肺见散在多发磨玻璃样渗出及条索影。”在报告单中作为总结的“印象”部分,医生写道“双肺感染,考虑病毒性肺炎”。

  2月8日,社区将李亮送去速8酒店隔离点,第二天隔离点给他进行核酸检测,当晚结果出来,核酸阳性,医生给他开了莲花清瘟颗粒和消炎药。

  2月12日,李亮作为轻症患者由隔离点转入汉阳国博方舱医院。王梅回忆,丈夫症状轻微,只有些许发烧和咳嗽,转入方舱医院后,此前医院开的药他便不再服用,而是进行纯中药治疗。最初早晚服用肺炎3号方,之后又转为2号方。

  王梅认为,在方舱医院的中药治疗是有效的,因为他丈夫很快就不发烧了,咳嗽的症状也减少。

  2月20日和2月23日,李亮在方舱医院进行了两次核酸检测,都呈阴性。2月23日,他复查了CT,报告单记载:“双肺见散在多发密度增高影,大部分呈磨玻璃密度,部分呈网格样改变,大部分位于胸膜下,双肺下叶见小结节灶,最大径0.4cm,建议随诊复查”。

  此后医院决定李亮可在2月26日出院。落款日2月25日的出院小结上写道,他入院天数13天,经对症支持治疗,体温正常3天以上,呼吸道症状明显好转,连续两次核酸检查阴性,无吸氧指末氧饱和度大于95%,经专家组评估,准予出院。

  2月18日国家卫健委发布《新型冠状肺炎病毒诊疗方案(试行第六版)》,其出院四条标准是:体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善、连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少24小时)。在3月3日更新的第七版诊疗标准中,这四条出院标准未变。

  一位不愿具名的中国疾控中心专家认为,李亮出院太早了,“23日CT还有典型新冠肺炎影像,怎么25号两天后就能出院?”武汉市一名医生也指出了CT的问题,他指出,在一些医院,判断病人是否满足出院的四个条件时,“CT分量最小了”。

  但汉阳方舱医院院长杨星海告诉财新记者,他们出院的标准比国家的《指南》更为严格,每个出院的病人必须做两次核酸检测都是阴性;CT肺部影像,对比有明显的吸收改善;血氧饱和度在95%以上。

  “病人是否出院,一般要经过好几道审核,先是这边的管床医生、医疗组组长要审核通过,然后我们也会交给后方的专家组那边,他们看了没问题了,就可以出院了。”杨星海说。

转入社区隔离点之后

  2月26日下午4点37分,李亮转入社区隔离点。杨星海则表示,李亮转来时症状很轻,“出院后的情况,我们不掌握”。

  王梅回忆,李亮转到隔离点维也纳酒店后,医生建议他每日服用中药肺炎一号方。但他自己从方舱医院带来了几包二号方,又接续服用了几日。

  2月28日,李亮开始告诉王梅自己嘴巴发干。王梅说,医生告诉丈夫,口干是因为吃中药,叫他多喝水,于是李亮买了很多水,还买了水果在房间里吃。

  但到了3月1日,李亮对王梅说,自己不怎么想吃东西了,喝水也喝的少,人瘫在床上,就不想动,总是想睡觉。

  3月2日上午8时,王梅给李亮发视频请求,但对方久久不能接通。王梅说,他从百度上查出维也纳酒店电话,打给酒店前台,请医生过去照看。10时多,李亮终于接通了王梅的视频电话,医生出现在镜头里,告诉王梅,他丈夫精神压力可能有点大。

  李亮告诉王梅,自己不想吃饭,体温只有35度3,脉搏微弱,躺在床上没有力气。之后李亮就将通话先行挂断。“说话就像舌头粘在嘴里感觉。”王梅回忆,通完这最后的电话,3月2日下午,自己被叫到隔离点,“眼睁睁看着他死去”。

  财新记者拨通维也纳酒店隔离点公布的电话,接听者称只是安保人员,对于李亮去世的事情,需要联系卫健委等部门。同时和李亮一起从汉阳国博方舱医院出院的还有多人,其中不少人也和李亮一起在维也纳酒店进行康复和隔离。

核酸转阴又复阳:新冠患者出院后死亡事件始末

加强出院患者管理

  李亮的病情是否属于复发,目前尚不明了。

  复兴医院重症医学科教授席修明此前对财新记者分析,目前武汉仍有大量病人在医院治疗,重症病人很多,病情非常复杂严重。“部分病人已经核酸多次转阴性,已经不是病毒的问题。”他提出,应对出院病人的管理有妥善的安排。

  2月27日,山西一名80岁的老者,在接受血浆治疗后被宣布治愈后去世。老人姚某全家在1月20日从武汉自驾至山西,2月7日确诊新冠肺炎,2月9日获输600毫升其他患者恢复期血浆后,胸片显示,其肺部炎症病灶明显吸收好转,淋巴细胞也有明显回升,但在18天后仍不治身亡。

  在姚某死亡当日,山西宣布已连续6天无新增确诊病例,病亡病例为零。山西省卫健委称,姚某的新冠肺炎此前已经治愈,还办理了出院。但因为老人年纪大、伴有其他基础病,之后又继续住院接受治疗,最终未能挽救生命。

  出院后患者的管理引发关注。武汉市江岸方舱医院在3月3日对病友发布紧急通知,称根据市防疫指挥部最新通报,近期出院患者中复发者较多,导致患者重新入院治疗。为了减少病情复发,确保大家彻底治愈,达到“零回头”目标,经医院研究决定,即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查,确保病友完全康复出院。

  患者出院后病情发生变化,除了自身基础疾病外,复阳的情况更是备受重视。2月28日下午,在国务院联防联控机制新闻发布会上,国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红介绍,部分省份报告治愈出院患者出现了复检核酸检测呈阳性的情况。她指出,新冠肺炎病毒是一个新病毒,它的致病机理、疾病的全貌和病程的特点还需要深入研究。“所以我们一方面要进一步加强对出院患者的管理,要求进行14天的医学观察,同时组织专家对这种情况进行进一步研究,对疾病的发生、发展、转归的全程进一步加深认识。”

  武汉某医院一位放射科医生对财新记者分析,李亮出院后死亡的原因或许在于“(出院)标准执行的不够严。”他称他所在的医院也有人再次入院后死亡。“个例,也不好说新冠是不是直接原因,就医学角度来看这样的病人研究价值非常大。”

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新冠肺炎核酸检测假阴性率为何这么高

新冠肺炎疫情发生以来,关于核酸检测假阴性率过高的话题,一直是各方关注的焦点。有报道称,以荧光定量RT-PCR作为检测手段的新冠病毒检测的阳性率目前仅有30%—50%,导致奇高的假阴性率。

导致假阴性率发生的原因很多。2月22日,南京大学模式动物研究所发育生物学与遗传学教授赵庆顺接受科技日报记者独家采访时指出,依据有关机构发布的指南,核酸检测前需将采集到的样品进行56℃灭活,这极有可能使新冠病毒核酸被降解,从而导致不能被正常检出,最终提高了假阴性率。该研究成果《病毒核酸提取前的高温灭活过程显著降低可检出病毒核酸模板量》,已在中国科学院科技论文平台预发布。

核酸转阴又复阳:新冠患者出院后死亡事件始末

56℃灭活可能导致病毒核酸被降解

2019新型冠状病毒的遗传物质是单链RNA。因此,科研人员的目标是在患者身上找到新冠病毒的RNA。这也是临床诊断金标准。

目前,临床检测主要采用荧光定量RT-PCR试剂盒检测。该方法是将标本中的特定RNA序列逆转录后进行扩增,经过30次以上扩增后,病毒基因片段达到一定数量即可进行可视检测。

“理论上,哪怕模板只有1个病毒,就有可能被检测出来。”赵庆顺说,科研实践中,在模板(病毒)量大于100个的情况下,扩增结果就会非常稳定。

但是,赵庆顺在网络上看到一个教学视频,不禁心生疑虑。该视频由北京协和医院和北京市卫健委联合制作。视频3分08秒至3分40秒显示:在制备核酸模板前,需将采集到的样品在56℃条件下进行30分钟病毒灭活。

记者在中华医学会检验医学分会发布的《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南(试行第一版)》中也看到:核酸扩增前,可以对标本先行消毒。包括56℃孵育30分钟,加蛋白酶K。

中华医学会检验医学分会发布的《新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识》中,明确指出需将样品56℃孵育至少45分钟或更高温度进行灭活。

记者通过采访确认,绝大多数检验医师均按照上述规范,进行56℃条件下时间不等的病毒灭活,然后才制备核酸模板。

这样做带来的问题是,病毒RNA极易被核糖核酸酶降解,因为这种酶在60℃时活性最高。核糖核酸酶来自两方面,一是样本细胞内,二是采集、保存、运输过程中的外来污染物。

进行灭活处理是出于生物安全的考虑

“进行灭活处理是出于生物安全的考虑,保护从事检测的工作人员不被病毒感染。”赵庆顺说。

正是出于这方面的考虑,国家卫健委发布的相关文件中,明确要求对标本进行灭活处理。

北京协和医院制作的教学视频以及中华医学会检验医学分会发布的《防护指南》和《专家共识》,依据正是来自国家卫健委相关文件,包括《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南(第三版)》等。

但是,记者查询了国家卫健委相关文件,其对于病毒灭活的具体方法并未做出明确规定,只是笼统地要求:感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的核酸检测。

赵庆顺进一步查阅了美国疾控中心、香港大学公共卫生学院以及华大基因发布的核酸检测说明,也未发现56℃灭活这一步骤。

核酸转阴又复阳:新冠患者出院后死亡事件始末

病毒核酸降解对检测结果影响究竟有多大

记者在采访中发现,不同人士对这个问题的回答泾渭分明:

来自疾控部门、中国医学会检验医学分会、相关医院检验医师的看法是,不会对检测结果有太大的影响。而赵庆顺等专家认为,核酸提取前对人体样品进行高温杀毒处理,可能是导致新冠病毒核酸检出假阴性率过高的重要原因之一。

赵庆顺以猪流行性腹泻病毒(一种冠状病毒,来自活疫苗)为模型开展了高温灭活对病毒可检出量影响的研究,结果表明:保存在普通等渗溶液(Hank’s液)中的样品经56℃孵育30分钟,导致样品中可检出的冠状病毒模板减少一半,如果以92℃孵育5分钟,则可检出的冠状病毒模板损失96%以上。

“理论上,不排除新冠病毒的目标RNA片段在56℃以上高温灭活中不易被降解的可能。”赵庆顺坦言,“但我宁愿自己的判断是错的,也不希望因为某个细节考虑不周而导致检测结果出现假阴性。”

另外,不同品牌的样品保存液,也会对检测结果产生较大影响。赵庆顺在实验中发现,在56℃30分钟条件下,采用南京诺唯赞研发的R503保存液存放猪流行性腹泻病毒样品时,病毒核酸的可检出量是对照组(Hank’s液)检出量的3倍;而如果是92℃5分钟灭活,则检出量是对照组的42倍。

中华医学会检验医学分会主任委员王成彬教授在撰文回应核酸检测假阴性率较高现象时也指出,不同提取试剂对最后提取到的核酸数量和质量可能存在差别,从而直接影响检测结果。他建议,对于某些高度疑似病例,或检测结果难以确定的病例,建议用2种以上试剂进行检测、验证。

“假阴性意味着漏检,不仅会导致临床中对疑似患者不能快速确诊,而且会使漏检者成为潜在的病毒传染源。”赵庆顺为此提出建议,一是尽量使用无核糖核酸酶污染的样本采集管,二是将标本放置在可保护病毒核酸免受高温灭活损坏的样品保存液中,从而确保样品RNA从保存、运输到高温灭活等得到全程保护,尽最大可能保证用于临床检测的核酸质量,减少病毒核酸可检出模板在核酸提取前的人为损坏。

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