多位痊愈者“复阳”,新冠出院标准待提高,未真正治愈不可捐血浆

撰文 / 《财经天下》周刊 王灿

编辑 / 《财经天下》周刊 严冬雪

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面对新冠病毒,一根细细的输血导管并不是人人能抓住的救命稻草。有重症患者输注康复者血浆后大为好转;也有人接受治疗后仍难逃噩运。

3月4日,新冠肺炎第7版诊疗方案出炉,强调对危重症患者使用血浆治疗需要更加慎重。几个不宜血浆治疗的情况被直接点出:危重症终末期,多器官功能衰竭无法逆转的;非中和新冠病毒目的的治疗;临床医生综合评估认为存在其他不宜输注情形的。

目前,社会舆论多呼吁康复者捐献血浆。现实却透着科学和理性的几分“残忍”:不同于大众一厢情愿的认知,即使是康复者血浆,也并非“神药”。多名一线临床医生告诉AI财经社,由于疗法仍处于摸索阶段,实际临床使用往往慎之又慎。

最新情况显示,除了心肺肝肾,新冠病毒还可能攻击中枢神经系统。3月4日,北京地坛医院宣布发现患者脑脊液中存在新冠病毒,并引发了病毒性脑炎。当面临一种新病毒,现代医学总是需要一个动态的、不断向前的过程。在一线医生看来,稳住生命体征是当务之急,因此,不论血浆或其他疗法,面对病榻上的重症患者,医生们最终的选择往往是:“先救命”。

不可捉摸

彭银华还是走了。这位年仅29岁的武汉市江夏区第一人民医院呼吸与重症科医生原本要在大年初八举行婚礼,最终却因新冠肺炎撒手人寰,留下爱人和遗腹子。

3月5日,彭银华出现在“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人名单”中,和他一起被追授荣誉的,还有另外24位一线医护人员。名单上,他们的名字带着黑框。

他的科主任、同事曾竭尽全力,多方协调找到匹配的康复者血浆,在完成300毫升的输注后,他仍旧在金银潭医院ICU里停止了心跳;海南琼中县阳江农场医院杜显圣医生在接受血浆治疗、人工膜肺(ECMO)等救治后,也没能挺过去。

一位看过彭银华胸片的医生告诉《财经天下》周刊,只看胸片的话,彭银华的肺部病变甚至比部分危重病人更轻,“肺部更干净”,但实际上,那时彭银华的病情已经“明显加重”。

经历过多起类似情况后,这位有20多年ICU经验的专家感叹:新冠肺炎的隐蔽性非常难以捉摸,病人的各项指标和呼吸困难之间没有一个明确的正比,完全超越了重症医生此前的认知。

超越认知的例子比比皆是。3月4日,在徐州医科大学附属医院,80岁的贾先生出院了。除了高龄,比起29岁的彭银华,这位老人既往有糖尿病、高血压、脑梗塞、眼底出血多个病史,还曾做过脑动脉瘤栓塞术。

多位痊愈者“复阳”,新冠出院标准待提高,未真正治愈不可捐血浆

图/徐医附院公众号

起病第12天时, 仍属重症患者的贾先生输注了225毫升的康复者血浆,成为江苏省首例新冠肺炎血浆治疗案例。

次日上午,老人的咳嗽和胸闷症状即有所缓解,血氧饱和度升至95%以上,体温正常,食欲好转。2月26日、27日,老人又接受了两次血浆输注加强治疗。又两天后,老人多次、多部位病毒核酸检测均为阴性,终于3月4日治愈出院。

多个病例表明,目前,血浆治疗的效果尚无规律可循。即使治愈了一位高龄重症患者,徐医附院也向《财经天下》周刊坦承,“现在还不能很肯定地说,贾先生的症状改善和血浆输注治疗一定有相关性。”

徐医附院副院长、应对新冠肺炎疫情工作指挥部总指挥金培生向《财经天下》周刊表示,从免疫学上看,理论上所有新冠患者恢复后都有抗体,因为个体差异,不同康复者体内抗体含量有高有低,但一定比尚未出院的病人多。因此,金培生认为,在没有特异性治疗的情况下,血浆治疗是值得重症患者尝试的疗法。

然而,由于疫情紧急,这种“尝试”在现实中被按下了加速键:临床应用和试验研究同步进行,且都在摸索的过程中。

尽管如此,血浆治疗仍是重症患者急盼的救命稻草。2月13日,武汉市金银潭医院院长张定宇首次公开呼吁康复者捐献血浆,自此之后,越来越多的患者家属在公共平台上恳请康复者定向捐赠血浆——同疫情前期的床位、慢性病诊治通道一样,血浆承载了病人和家属的希望。

截至3月4日24时,全国仍有新冠肺炎确诊病例25352例,其中5952位属于重症(5342例在武汉),也就是说,仍有近6000名患者前路未卜。

根据国家卫健委截至2月28日的统计,目前已在全国采集了544人次的血浆,用于245例患者的临床治疗。根据对157例患者的监测,其中有91例临床指标和症状都有一些改善。

相比近6000位重症患者的存量,使用了血浆疗法的人是极少数。目前,多地舆论都在呼吁康复者捐献血浆。那么,推行血浆治疗的阻碍是否在于供不应求?

慎之又慎

“不是因为血浆不够多,而是因为不知道对患者究竟是好是坏。“武汉某新冠肺炎定点医疗机构的医生张洋认为,现阶段只能缓慢尝试。

武汉同济医院急诊和重症医学科副主任、现在武汉金银潭医院担任ICU医疗组长的房明浩教授也告诉《财经天下》周刊,整个舆论对血浆治疗的期望值过高,“各家医院目前仍在尝试的过程中,还没有定论。”

仅从临床分型来看,便不是所有患者都适合接受血浆治疗。2月19日,国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,康复者血浆治疗首次被纳入。

根据《财经天下》周刊获得的一份《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第一版)》文件,在血浆输注剂量一项,需根据临床情况、患者体重等决定,通常输注剂量为200-500毫升,建议分两次输入。

该文件还提到,主要的不良反应包括输血相关急性肺损伤、输血相关呼吸困难、过敏反应等。

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图/视觉中国

正因如此,在血浆治疗的实际应用中,一线医生的态度可谓慎之又慎,往往只患者病情发展较快时,才放手一搏。张洋告诉《财经天下》周刊,其所辖病区的一位危重症患者杨恩成功配型到了合适血浆,为谨慎起见,医生先检测了杨恩体内的病毒量,看是否处于病毒快速复制期。

如果是,就会输血浆;如果已经没有明显的病毒复制,而是在并发症阶段,就不输,“如果看不到病毒快速复制的证据,输血浆是不划算的。”张洋解释。

最终,杨恩的检测结果没有明显证据表明病毒处于快速复制期,因此,没有输注血浆。目前,经过其他对症治疗,杨恩意识清醒,血氧饱和度、体温等重点指标已趋于平稳。

金银潭医院注册备案的血浆疗法临床研究信息显示,重型新冠患者是该研究的纳入标准之一,危重型患者则不能纳入。

《财经天下》周刊了解到,在金银潭医院,入血浆治疗组的患者均为中重症患者,他们可能会存在呼吸困难,需要吸氧,或是间断地用一些辅助性吸氧设备。

危重症患者为什么不可以纳入?房明浩告诉《财经天下》周刊,ICU里的危重症病人存在严重的呼吸衰竭,可能合并有其他脏器的问题,因此,这类病人体内免疫系统的情况要比重症病人更复杂。

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图/华中科技大学同济医院公众号

人体的免疫系统就像一架天平,一侧需要加强免疫,抵抗肿瘤、感染等外来侵略;另一侧则需要免疫抑制,否则可能出现自我攻击。

当病患肺部感染,炎症反应使得免疫系统全面攻击肺组织,导致病情进一步加重,这也是部分病人急转直下的原因。

为了避免免疫“天平”彻底失衡,不论血浆疗法,或抗病毒治疗、激素、球蛋白等干预治疗,房明浩都认为需要慎重,“在用和不用之间,最好还是等等,因为不清楚干预治疗的时间点会让天平如何摇摆。”

对此,金培生也认同,目前关于免疫系统炎症风暴的讨论很多,危重症病人使用血浆治疗可能存在一定争议,对这类病例的治疗还有待研究。

由于这种新病毒的不可捉摸性,在治疗新冠肺炎危重症病人的时候,医生常常面临“做多错多”的风险,一些常规手段可能失效,甚至带来负面效果。

以前,重症病毒性肺炎患者往往使用呼吸机、ECMO、血液净化等治疗手段。但这一次,除了呼吸机确定有效,ECMO和血液净化对于新冠肺炎危重症患者“效果不好”,设备用上去之后患者没有反应,甚至情况变差的几率很大,“这个问题现在解决不了。”房明浩告诉AI财经社。

风险之辨

“收益大于风险。”2月14日,金银潭医院院长张定宇如此评价血浆疗法。

由于较早推进恢复期血浆制品,国药集团中国生物技术股份有限公司等多家机构的研究受到关注。

自1月20日开始,中国生物就在武汉实施了新冠肺炎康复者血浆采集;2月8日,中国生物在江夏区第一人民医院开展了3名危重患者的新冠特免血浆治疗,连同后续医院治疗的危重病人超过了10人。

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图/中国生物官方网站

据中国生物披露,临床反映,患者接受治疗12至24小时后,实验室检测主要炎症指标明显下降,淋巴细胞比例上升,血氧饱和度、病毒载量等重点指标全面向好,临床体征和症状明显好转。

不过,研究上还需要更多试验数据。目前,已有多家医院、研究所、血制品公司等机构开展恢复期血浆相关研究,包括江夏区第一人民医院、徐医附院、中国医学科学院输血研究所等。备案信息显示,除了临床症状、血常规等指标外,血浆中和抗体水平、SARS-CoV-2病毒量、2019-nCoV病毒拷贝数都被纳入主要指标。

对于研究进度,金培生向《财经天下》周刊表示,目前检测的样本量不足,离得出科学的结论“还有一定距离”。

中国生物武汉生物制品研究所有限责任公司总经理段凯也提到,血浆疗法存在风险,主要在输血过程中可能形成血栓。

此外,采血-检测-制备-运输-输注这一流程也可能存在交叉感染风险。

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图/中国生物公众号

根据中国生物披露的检测过程,对于提取的康复者血浆,需先进行核酸检测以确定不含新冠病毒,然后进行“五五二二病原检测”(包括乙肝病毒、梅毒、艾滋病等),再经过病毒灭活处理后,可得到相对纯化的对抗病毒的中和抗体。

但房明浩认为,虽然很多病人临床诊断痊愈了,实际上还可能是病毒携带状态,这使得采血、运输、输注等流程均存在暴露污染的风险。

新冠肺炎康复者、北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发也在接受封面新闻采访时表示,康复者采血的时候可能恰好处于窗口期,检测不到。

近日来,包括武汉在内的多地均报告出院患者“复阳“的案例。

3月2日,一位从武汉市汉阳国博方舱出院的36岁男性李亮去世。从方舱“治愈“出院后,李亮按规定进入隔离酒店观察。此前在方舱接受纯中药治疗的李亮,在隔离期间再次发病,最终死亡。

3月3日,包括该方舱在内的多家方舱医院暂停了病人出院,并添加了新的出院检测项目。

因为上述种种原因,目前,新冠特免血制品要想从试验完全走向临床,仍需要漫长的过程。无论是实际疗效,还是批量环节的风险,都让血液制品站在风口浪尖上。

正因如此,对恢复期血浆疗法,各家血制品上市公司的态度也极为谨慎。

华西证券在研报中提到,包括天坛生物(为中国生物控股公司)、华兰生物、卫光生物等在内均涉及恢复期血浆治疗乃至新冠病毒特异性抗体开发。

2月16日,天坛生物发布公告称,天坛生物下属子公司仅为血浆疗法提供设备及技术支持,相关报道提及的新型冠状病毒特免球蛋白目前正处于研发初期,后续研发情况存在不确定性。

中国生物方面则对《财经天下》周刊表示,目前是敏感时期,且涉及上市公司,因此不便透露更多信息。卫光生物、华兰生物对《财经天下》周刊表示,目前不方便接受采访。

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图/华兰生物公众号

除了血浆制品,新冠疫情初期对血制品需求端的拉动同样明显。1月中下旬,由于医疗资源不足,静丙免疫球蛋白因传“可增强免疫力”,引得湖北患者大量求购、自行注射,市价在700元/瓶-800元/瓶左右。

经此一役,血制品上市公司的静丙库存已完全消化,市场需求仍在持续增长。

不过,张洋对静丙的作用持保留态度,很多患者不一定缺免疫球蛋白,检查发现很多人的球蛋白都是增多的,在这种情况下,再输就没有治疗依据,“但在当时,大家什么都想试试。”张洋说到。

实际上,在一种新病毒面前,不论是血浆疗法,还是其他病因治疗(即针对新冠病毒的治疗)目前都处于观察、尝试的阶段。很多治疗在体外实验证明有效,但在机体治疗中,尤其是在人群中,还需要经过一系列科学方法去总结。

上海华山医院感染科主任、上海新冠肺炎专家治疗组组长张文宏也公开表示,恢复期血浆可以帮助重症患者促进转阴,但血浆疗法并非立竿见影,“不会有电影里的那种情形,输入康复期血浆后,病人就神奇恢复,这是不可能的。”张文宏强调,“现在我们不靠神药,对重症病人的救治来说,我们是靠所有的力量一起。任何一种疗法,在我们今天的治疗里都只是占了其中一部分。”

人类从不是世界的唯一主宰,古往今来,在与病毒这个劲敌的拉锯战中,从来没有一个“神药”。真相总是带着理性的冷静温度,也正因如此,难以被困境中的人类热望接受。

(应受访者要求,张洋、杨恩均为化名;唐煜、王小楠对此文亦有贡献)

3月5日,国家卫生健康委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局印发《关于表彰全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进集体和先进个人的决定》,决定追授34位同志“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”称号,获奖个人享受省部级表彰奖励获得者待遇。

根据公开报道,《财经天下》周刊统计了疫情期间殉职的医务工作者,向他们表示默哀和敬意。不完全统计如下:

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