多位专家解读第七版诊疗方案,这些变化值得关注

国家卫生健康委3月4日在其官网发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。第七版诊疗方案增加的“病理改变”成为最大看点,同时,增加疑似病例排除标准,“解除隔离标准”改为“出院标准”,增加儿童重型标准等更新也给临床医生提供更多参考。

病理情况提供更多依据

诊疗以肺为主兼顾其他器官

第七版诊疗方案增加“病理改变”,按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。并特别提出,以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同,多为继发性损害。

“我们在临床上看到,虽然肺是主要被病毒打击的器官,但事实上,不少患者的心脏、肾脏会出现问题,还有些患者有肝功能异常或凝血障碍等。”中央指导组专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波日前在接受央视采访时谈到,“有了病理结果,我们就知道新冠肺炎是多器官受累,只是对肺部影响最突出。所以,治疗模式应从单纯以肺为核心的治疗模式,转变成以肺为主要同时关注多器官的治疗模式。”

“病理结果可为临床诊断提供重要的参考依据,有助于印证临床医生的猜测,进而实施针对性治疗,提高重症新冠肺炎的治愈率。”南方医科大学南方医院病理科邓永键教授提出,“比如说,肺泡上皮脱落、肺泡腔内纤维素渗出、巨噬细胞浸润,就是影像所见的渗出性病变(毛玻璃状影)。影像监测渗出性病变好转或吸收,则为炎症损害减轻至修复表现。肺泡间隔的纤维化,提示这些病变短期内难以改变,或临床治愈后遗留肺部纤维性条索。当然,病变的原因需要根据具体病人情况进行分析而确定。”

最近,邓永键教授团队也对一例新冠肺炎逝世患者进行微创穿刺后取得的组织样本进行检测,结果提示,肌红蛋白管型肾病有可能是新冠肺炎出现急性肾功能损伤的原因之一。“这一发现与诊疗方案相契合,在诊疗过程中可提供细化建议。”邓永键说,“感染、休克等致的急性肾衰,横纹肌溶解等症状在诊疗过程中常被忽视,加上患者处于意识不清、昏迷等状态也不一定有主诉。因此这一病理穿刺结果提示,医生在诊断时可考虑肌红蛋白溶解形成的肌红蛋白管型导致的肾衰或加重肾衰或肾衰难以纠正,进行免疫组化检测(不一定要求肾穿刺活检,尿沉渣蜡块可用于免疫组化检查),如确诊即开展相应治疗,可能会加快患者的恢复,减少并发症,提高治愈率。”

此外,采访中也有临床医生建议:“未来还可以将病理描述与临床症状、体征、治疗转归和临床监测指标相联系,以便更好地帮助临床医生实践操作。”

出院、疑似排除标准更严格

检测标准更细化

第七版诊疗方案将“解除隔离标准”改为“出院标准”。出院标准增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性,采样时间至少“间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。

中华医学会检验医学分会主任委员、解放军总医院医学检验中心主任王成彬教授介绍:“病毒核酸检测主要标本来源还是咽试子、鼻咽试子等,这些标本不如我们常用的血液标本稳定。因为血液持续在全身动态循环,成分相对稳定,检测结果也比较稳定。而病毒感染的是呼吸道上皮细胞,不太容易进入血液。而咽试子和鼻咽试子标本易受到取样、机体防御能力、病情变化等因素影响,这可能也是康复期患者复检阳性的主要原因。”

“如果间隔时间连续采样肯定能够提高病毒核酸检测的阳性率(但也要考虑人力、试剂、病人滞留时间等因素)。第七版诊疗方案要求,阳性采样时间至少间隔24小时,这一描述也比1天更为准确。”王成彬举例说,“这就类似于对肺结核患者的痰标本进行结核杆菌检测,如果我们仅检测1~2次痰标本,抓住结核杆菌的机率比较小,如果连续收集患者24小时痰标本检测,找到结核杆的机率就会大大提高。”

同时,第七版方案增加疑似病例排除标准。即疑似病例排除需满足连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时),且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

“血清IgM、IgG抗体在诊断和排除疑似病例中具有快速的优势。与金标准核酸检测相配合,互相印证,来提高准确率。”王成彬介绍,一般情况下,当病毒等微生物进入人体后,可刺激机体产生特异性的IgM和IgG抗体,第七版诊疗方案提到,新冠病毒肺炎特异性IgM抗体在感染后3~5天出现,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。“如果在两次核酸检测的基础上,加上发病7天后IgM和IgG抗体不升高,可进一步增加疑似病例排除的可靠性,减少了新冠肺炎患者的漏诊机率。”

此外,出院后的注意事项也更为严格。加强对出院患者的健康管理和隔离,将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同时要求佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

“为了减少新冠肺炎患者出院后核酸检测’复阳’的机率,有专家提出,患者出院前考虑增加不同部位取样进行核酸检测,如大便、肛试子等。”王成彬建议。

帮助尽早发现重症患儿

气促是重要表现

“新冠肺炎患儿跟成人不同的特点主要是有两个:一个是好消息,在目前报道的新冠肺炎患儿中,轻症多见;另一个是不太好的消息,新冠肺炎患儿临床表现不典型。”中南大学湘雅医院儿科副主任医师刘沉涛指出,“因此要特别重视患儿呼吸系统以外的一些表现,比如,孩子不是发烧、咳嗽,而是表现出消化道的症状,如呕吐和腹泻,或者精神差等表现,都是非常容易忽略的。“

第七版诊疗方案增加了5条儿童重型标准:出现气促,除外发热和哭闹的影响;静息状态下氧饱和度≤92%;辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停;出现嗜睡、惊厥;拒食或喂养困难,有脱水征。

“拒食或喂养困难,有脱水征,以前会认为是消化道的疾病,第七版诊疗方案中加以明确,给临床医生更明确的提示。”刘沉涛特别强调,“新冠肺炎患儿有一条很重要的临床表现就是气促。一般认为,咳嗽是肺炎发作的一个主要表现,但事实上儿科医生更关注的是气促,这是一个非常有临床意义的指标,往往呼吸更快的时候,就说明病情非常严重。要提醒家长和医生的是,这里的气促要与孩子发热、哭闹和紧张时候的呼吸增快相区别。”

同时,第七版诊疗方案中按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”。儿童相关的5条指标包括:呼吸频率增快;精神反应差、嗜睡;乳酸进行性升高;影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者;3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)者。

“3月龄以下的婴儿或有基础疾病、有免疫缺陷或低下孩子的症状往往不典型,容易与其他疾病表现混淆。医生在检查诊断时要更加细致。”刘沉涛介绍,“在临床上,新冠肺炎患儿多是在起病后一周左右才发展成为重症,有的早期患儿白细胞、淋巴细胞等指标是正常的,所以要特别对这些孩子加强随访和血常规监测。此外,在临床实践中,我们也会参考部分成人的预警指标。”

此外,在治疗措施中,诊疗方案增加儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。“第七版治疗方案的表述也越来越完善了。”刘沉涛说。

文:健康报记者 王潇雨

编辑:彭艳

审核:陈会扬 曹政 闫龑

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