初学CT诊断,避免漏诊、误诊的小窍门

初学CT诊断,避免漏诊、误诊的小窍门

来源: 医学界影像诊断与介入频道

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漏诊了?Why?

记得我刚刚进入影像科,漏诊是经常发生的事,经由高年资医生提醒才发现,觉得其实挺简单的问题,当时为什么没有发现漏掉了呢?

最近我在回顾经典病例时,发现即便主治医生的级别也还是经常发生漏诊的情况,比如腹部CT平扫时漏诊了肠壁增厚导致的肠癌,颅脑CT平扫时漏诊了脑膜瘤,胸部CT检查时漏诊了食道癌……

漏诊的原因大致有以下几种:

1. 阅片时注意力第一时间被明显的病灶吸引了,忘记观察其他部位的病变。比如发现肝脏有一个低密度影,注意力都被它占据了,忘记了观察肠道的情况;

2. 病灶与周边组织没有密度差,就是等密度病变。比如慢性硬膜下血肿,与脑实质等密度,脑膜瘤大部分也是与周围脑组织密度差别比较小;

3. 只观察常见发病部位,不关注少见发病部位。比如胸部CT只观察双肺组织,不观察纵隔、食道及心腔大血管等病变。

下面举例说明漏诊原因之一:

观察下图,有病变吗?如果有,病变在哪里?

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↓正确答案来了 ,你看漏诊了么?↓

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建议该患者进一步做MR检查,部分图像如下图:

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这例容易漏诊的原因就是顶部脑膜瘤与周围脑灰质CT图像基本等密度。

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避免漏诊的小窍门

漏诊是件很严重的医疗事故,给患者及自己都会带来损失,这不是无知之错,而是无能之错。前者避免,而后者无能之错是不可以被原谅的,是已经掌握了相关知识,却没有正确使用导致的,那么问题来了,怎样才能有效避免漏诊呢?

我试过许多办法,总结下来有一条最有效,我给它命名为:清单式阅片。灵感来自于一本好书《清单革命》,作者是美国的阿图·葛文德。有兴趣的同学可以找来看看,在纸上或在脑中把要观察的内容一项项列下来。起初建议列在一张纸上,逐一观察,观察结束一项内容再观察另一项,虽然开始有点慢,但是熟练后就很快了,能有效避免漏诊的情况,亲测有效。

比如观察胸部CT图像的清单:

1. 气管各级支气管

2. 肺纹理

3. 肺野密度

4. 胸膜

5. 纵隔间隙大血管、心腔

6. 食道

7. 胸壁各个肋骨、胸椎等骨质情况

8. 腋窝及胸壁软组织

9. 附见部分肝脏情况

观察结束一项,打个勾结束,开始观察下一项,能有效避免注意力分散等原因导致的漏诊。

希望你们也能试用一下,避免让大脑“自动导航“,惯性思维,带到坑里。

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避免误诊的小窍门

记得前段时间同事一起吃饭闲聊,小A捶足顿胸后悔说,一患者的肝脏低密度影,他起初考虑肝癌,但经上级老师提示诊断是肝脓肿,他又看一遍,觉得也是支持肝脓肿的诊断的,他又复盘了诊断思路,但当时自己为什么没有想到呢?是啊,他不是没有掌握这个疾病,只是由于先入为主的暗示,第一印象觉得就是肝癌,然后把各种征像牵强的代入,而忽略了另一种可能。

导致误诊的原因很多,同病异影,异影同病,还有自身因素比如基础知识掌握不牢,认识的疾病谱不广泛,疾病的征像认识不足等等。所以首先我们要认真打好基础,比如解剖、病理及各系统疾病等基本知识。当然,这个提升过程是比较缓慢的,甚至是需要终身学习的。

我结合自己的体会给小A提供了一个有效快捷的避免漏诊的方法。我给它命名为“定额清单”。

看到一份CT图像,当我们考虑诊断时,要考虑至少10种甚至15种疾病,然后一一排除,留下一个最符合的诊断。这样我们就把一个类似填空题的诊断变成了选择题,题目相对就变得简单,诊断准确率就明显上升了。

这个方法灵感来自于英国爱德华·德博诺博士的力作《水平思考》。爱德华·德博诺博士是历史上对人类贡献最大的250人之一,名作《六顶思考帽》的作者。他在书中说:“定额指的是要求自己以一定数量的不同方式来审视形势。事先设置好定额的好处在于它能鞭策我们不断生成不同的方案,直到达到定额为止。也就是说,即便在寻找过程中早早发现某个很有希望的解决方案,我们在认可这一方案价值的同时还是会继续寻找其他方案,不因现有方案的获得而停止不前。设置定额的另一个好处是我们会有意识的努力发现或生成其他方案,而不是简单等待它们自然降临,即使生成的其他方案看起来并不实际甚至有些荒唐,我们也不会停止思考。”

将这个观点应用到我们的CT诊断中,即使我们考虑了一个很符合的疾病,也不要停止思考,继续找出剩余的十几种可能,确保我们的思维开阔,可有效避免很多误诊的情况。

第二天,小A上班后马上试了一下,他说果然有效,我问他怎么应用的呢?他说碰到了一例膀胱壁上的软组织结节,如下图:

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他的第一反应是膀胱癌,但是他没有就此打住,然后又努力想了几种疾病可能:膀胱间质性肿瘤(比如膀胱壁平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤),来自膀胱外的肿瘤(比如前列腺肿瘤)。之后他又继续努力地想,比如异位的嗜铬细胞瘤、膀胱内血块及结石、膀胱结核或憩室感染、转移瘤等等,然后再结合临床表现及其它检查,一一排除,这样一来,误诊的几率就大大减低了。

大家在工作中可以试着每次都这样刻意练习、积累,相信你的CT诊断水平不久就可以上升到一个新的台阶。

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