“治愈患者复阳”频现:出院标准也该随“疫”应变

据澎湃新闻报道,3月4日,武汉市江岸方舱医院发布了一份《紧急通知》:近期出院患者中复发者较多,导致患者重新入院治疗。为了减少病情复发,达到“零回头”目标,即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。

另据媒体报道,最近,成都、武汉与广东等多地出现了出院患者复检新冠病毒核酸呈阳性的情况,其中广东14%的出院患者都存在复检阳性现象。

而针对患者治愈后复阳的问题,3月3日,国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》提出了诸多应对措施,包括确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据,出院患者“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”。

“治愈患者复阳”频现:出院标准也该随“疫”应变

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核酸检测或存在独木难支的短板

治愈患者出院后,核酸检测再次复阳对抗疫提出了严峻挑战。虽然国家卫健委方面曾表示,没有发现出院后复阳患者再传染现象;有临床专家也称,复阳不等于复发,但其潜在风险仍不容小觑。毕竟,这可能让疫情防控增加变数,至少会增加防治成本。

对于这种情况,显然需要探究原因,并提出新的应对方案。现在可以明确的是,治愈病人出现复阳表明,此前的多次检测病毒核酸阴性可能都是假阴性。当然也不排除,有些人治愈后体内仍有少许病毒残留,残留病毒在提取物中没有提取到因而未检测出。

导致产生假阴性原因有多种。一是提取病人的样本存在不规范,有的是病人自己提取,有的是医护人员提取;二是检测试剂盒质量不稳定;三是病毒在人体中聚集和存在的部位有不同,因而难以提取到足够样本的病毒量;还有一种就是病毒可能发生变异,或者是病毒很狡猾,有避免被检测的方式。

无论如何,多例治愈病人复阳现象的出现,将现行出院标准太宽的严峻问题呈现在公众面前。对此有必要采取更为严格的出院检查标准,就眼下看,很多省市也已调整了相关标准。

例如,上海有自己的诊疗标准。对于治愈和出院的标准,除了要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准,还要求出院患者的肛拭子(粪便)核酸检测为阴性。

此外,上海的诊疗方案还把此前的要求出院者第2周、第4周到医院随访、复诊的建议,改为出院后第1周、第3周进行复查。这也能及早发现出院者是否复阳。与其让患者两周后再复查,不如让患者第一周就回来复查,如果发现复阳,也能更早采取措施。

上海在出院患者的标准上比其他地方严格,但进行咽拭子和肛拭子的病毒核酸检测,仍有可能存在遗漏。

因为新冠病毒主要是侵害肺部细胞并聚集于下呼吸道及肺部,因此,即便多次进行咽拭子和肛拭子提取物的病毒核酸检测,也有可能因为没有提取到足够量的病毒而出现假阴性结果,病人出院也可能在随后的一段时间出现阳性。

这也意味着,确诊新冠病人的核酸检测这一“金标准”,已经显示其独木难支的短板,不足以完全充当新冠肺炎诊治和判断治愈标准的重任,需要其他方式来帮助,以避免核酸检测的单枪匹马难敌病毒的变化多端。

检测核酸之外,引进和参照其他标准

此前已经有研究人员提出,尽管检测病毒核酸是诊治的金标准,但也不能唯检测核酸是从,而是要引进和参照其他标准,如肺部CT图片,如果CT图片呈现正常,再与核酸检测阴性对照起来,才能确诊,也可以判断是否治愈,反之,就要怀疑病人是否治愈,以及是否确诊为新冠肺炎病人。还有些医生建议,3次核酸检测阴性才能出院。

而3月3日国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》做出了回应,提出了不少新的应对之策。其中出院标准的第4条增加“痰,鼻垂鼻子等”呼吸道标本核酸检测连续两次一致,采样时间“至少间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。

第七版诊疗方案也在病原学检测方面有了改变,增加采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)或/和高通量测序(NGS)方法进行核酸检测,同时提示“检测下呼吸道标本(痰或气道去除物)更准确。

但下呼吸道标本不太好提取,因此可以结合另一个标准,即增加血清学检测,以排除疑似病例。简单地说,就是增加采取血样来检测IgM抗体,如果是阴性,则可以排除新冠病毒感染,也可以作为治愈的一个标准。反之,阳性则是证明新冠病毒感染的一个标准,也是没有治愈的表现,也不能出院。

同时,通过科学评估,还可以用新的检测病毒核酸的方式来替代或两者共同使用,以确诊病人,以及确认病人是否治愈,是否可以出院。

例如,一种新的试剂盒应用胶体金免疫层析技术,采用间接法检测新型冠状病毒IgM抗体,只需采取一滴血就可在15分钟内肉眼观察获得检测结果,而且患者的血浆稀释500-1000倍后,仍能检测出阳性条带。当然,采用这种方式要经过严格的科学论证。

鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题,第七版诊疗方案也修改了出院后注意事项,将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同时要求放置口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离接近接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

目前的治愈病人出院后复阳,并非再感染,而且出院后再阳性病例的比例不到0.1%,按照平均数标准差来算,是在可控范围。至于出院病人病毒检测复阳是否因为病毒发生变异,或者是病毒很狡猾,有避免被检测的方式,还需要科学研究才能确认。

因此,对于治愈病人出院后复阳,公众无需恐慌。在诊断标准和出院标准做些改进,采用多种方式来确认病人是否治愈,以及加强治愈病人出院后的观察和及早复诊,就有可能把治愈患者出院后复阳的危险性减少到最低。

张田勘(专栏作者)

编辑 陈静 实习生 张晓雨 校对 王心

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