直击ICU病房:他们就这样将濒死的重症患者救了回来

每经记者:鄢银婵 滑昂 张虹蕾 每经编辑:梁枭 李净翰

春日温暖的阳光透过玻璃窗洒在病床上,“全副武装”的管志敏和同事将ECMO管道从王强的血管撤除。王强各项生命体征稳定,医生大喊了三声“你活过来了”,王强用力地微微点了点头。

这里是同济医院光谷院区的ICU病房。在过去的10天里,管志敏时常守在这张病床前,听着监测仪器上有节奏的滴滴声,仔细甄别一个个波段所投射的信号。每一次警报声,都让她神经高度紧张。

2020年春天,生或死,在这个病房里往往只在几分钟之间,与死神赛跑成为常态。所幸这一次,他们跑赢了。

2月27日上午11点,王强成功撤除ECMO(俗称人工肺)机,管志敏终于松了口气。管志敏是同济医院心血管内科护士长,王强则是该院ICU病房里第一个植入VV ECMO的重症患者。

被紧急改建成集中收治重症、危重症患者的定点医院后,同济医院光谷院区自2月9日“开门营业”,828张床位不到3天就全部收满,ICU病区的30张床位也一位难求。

自2月9日以来,大量在前期无法入院而被延误的病人转入重症救治定点医院。截至2月28日24时,湖北省、武汉市以及湖北省外的现有重症病例数分别为7370例、6585例、294例,而累计治愈出院病例数已分别达28895例、17552例、10107例。

2月23日,同济医院发热门诊关闭,协和医院发热门诊留观室空空如也。抢救生命,降低死亡率正成为疫区武汉当下最迫切的任务。

与死神赛跑的人

同济医院光谷院区紧急改造后第三天,50岁的王强转到了这里。他呼吸衰竭,情况不乐观。经过高流量供氧、无创呼吸机供氧等治疗6天后,病情仍在持续加重,血氧饱和度(血液中血氧的浓度,观察病人呼吸循环的参数)还是低于93%的及格线。

2月17日,王强转入ICU病房,持续无法达标的血氧饱和度让华山医院呼吸科主任李圣青心情焦灼。李圣青是华山医院第四批支援湖北医疗队队长。包括华山医院医疗队在内的17支医疗队一起,成建制接管同济医院光谷院区多个病区。

直击ICU病房:他们就这样将濒死的重症患者救了回来

图片来源:每经记者 岳琦 摄

给危重症患者供氧,保证病人体内的氧饱和度达到一定数值,减轻肺部的负担,帮助病人熬过最艰难的时刻,是重症危重症救治的基本路径。

“只能有创插管了。”专家团集体会诊后,李圣青作出了决定。

3天前,同济医院光谷院区麻醉科6名医生,4支驰援医疗队的12名麻醉科医生,再加2名麻醉科护士共同组建了一支“插管小分队”,他们揽下了插管任务。

一名麻醉师紧紧压住王强口鼻上的无创呼吸面罩,以减少氧气泄露。储氧约2分钟后,另一名麻醉师推入镇静剂、肌肉松弛药和血管活性药,王强随即陷入昏睡状态,慢慢安静下来。麻醉师用可视喉镜挑开嘴巴和咽喉,将一根长约20厘米、内径8毫米的软管置入气管内,紧接着将软管内的塑料支撑条抽出来,进而连上呼吸机。王强的气道直接开放,呼吸道内的气溶胶随即喷出。

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同济医院光谷院区,医护人员抢救重症患者(图片来源:《长江日报》王恺凝 摄,同济医院供图)

从注射麻醉药到气道开放,对正常的患者而言有五六分钟操作时间,但针对新冠肺炎重症患者,时间窗口只有90秒,还包括麻醉药生效的60秒,否则患者脏器难以承受。迅速、敏锐的判断,在这争分夺秒的操作中尤为重要。

而插管是医护人员感染风险最高的动作,此前协和东西湖医院ICU主任袁海涛正是在插管时被感染病毒。

进行高危操作的医护人员必须有三级防护,除了防护服、隔离衣、护目镜、三层手套外,还需要正压防护头套,以阻挡外面的空气进入头套内。

“厚重的防护设备会让视觉、听觉和触觉明显下降,防护服不透气,会出汗,温差产生的水蒸气在护目镜上凝结起雾,影响视线,但在那短短几十秒里,又对插管操作人员的观察力、敏锐反应力提出了比平常还要高的要求,难度极大。”协和医院西院一名麻醉科医生说,三十秒时间直接决定着能否把患者从死神手里拽回来。

在包括同济医院光谷院区、协和医院西院等多家重症、危重症定点医院里,都已组建了插管小分队,他们每天穿梭在医院的ICU病房,与死神比拼速度。

机器一报警,大家都会很紧张

在ICU病房里,除了与死神比拼速度,还需要夜以继日地细心守候。

在经鼻高流量供氧、无创呼吸机供氧、有创插管三种氧气救治都无法将王强的氧饱和维持在目标值上,而长时间的低氧血症会令患者多器官功能衰竭的风险陡然增高。上不上ECMO,李圣青和她背后的治疗团队必须当机立断。

ECMO可以辅助呼吸与血液循环,因此也被称为生命支持技术,并被视作重症监护病房里的“终极武器”。2月18日,李圣青决定对王强进行ECMO治疗,不过准备工作就花了5个小时。

“临时重症危症病区一些仪器不够齐全,ACT(Activated Clotting Time of whole blood,即激活全血凝固时间)检测仪、辅助仪器、特殊耗材、ECOM管道、都需要协调。”管志敏说,对参与救治的护士还需要紧急培训操作要点和注意事项。

事实上,由于ECMO开机费用动辄高达5万元左右,使用时每小时费用在100多元,且需要多名医护人员密切监测,使用一周的花费在9万元左右,成本高昂。此前,大多数医院使用ECMO的频率较低,有机会接触并熟练掌握操作技术的医护人员并不多。

“ECMO的管理是个精细活儿,稍有不慎就不是救命,而是致命。”同济医院心内科副主任医师周宁表示。

直击ICU病房:他们就这样将濒死的重症患者救了回来

同济医院光谷院区,医护人员抢救重症患者(图片来源:《长江日报》王恺凝 摄,同济医院供图)

氧气供应是第一个难题。武汉各大医院的新冠肺炎患者都需要吸氧,危重患者往往需要高流量吸氧,浓度需要达到每分钟50升,达到了普通需求的10倍以上,即便武汉主要医用氧供应商已经不停工生产,氧压不稳定也时常困扰着各大医院。

“如果氧气供应量达不到标准值,ECMO就会发出持续且尖锐的报警声,我一听到就会精神紧张。”管志敏说,为了保证ECMO的氧压稳定,她所在的护理小分队先后尝试了氧气筒供氧、移动氧气瓶等方式,调节合适氧压,机器才能正常运转。

氧压的问题解决了,王强持续波动的ACT指标更让管志敏揪心。“我们基本每个小时监测一次ACT,指标太低会堵塞ECMO管道,机器也无法运行;指标太高,可能会引发患者脑出血或者内脏出血,存在致命风险,必须让这个指标维持在安全范围内,才能谈抢救成功。”

另外,由于ECMO并不常用,管志敏还需要时时检查仪器管道是否存在弯折或渗漏。“如果出现这类情况,对患者也有致命影响。”

挑战还在于,ICU病房内为高危险区域,医护人员需要三级防护。“防护服的密闭性强,稍微在病房待一会,我的护目镜就要起雾,还会出现胸闷,一次不能在房间里呆的时间太长。”管志敏说道,但ECMO的护理又需要24小时不间断监控,人力保障也是现实问题。

据了解,上ECMO的标配是1~2名医生加2名护士。为了保证王强的诊疗效果,ECMO从置管开始,同济医院光谷院区就配备了7人4小时轮班守护,每小时测定凝血时间、机器流量和转数的观察等。

比平常还多3~4人的医护保障背后,是全国的支援以及发热门诊人流的缓解。“随着全国各地医疗队持续不断地支援武汉,人手紧张的局面有了很大缓解。”同济医院光谷院区医务处人士称。

由于王强下肢栓塞,为了预防下肢瘫痪,护理工作中还需要对他做踝泵运动等被动运动,促进血液循环。

护理工作求精细,在ICU病房里尤其凸显。“患者做一次连续血液净化的时间是8至10小时,需要两班护士一直守在旁边观察各项指标,每小时需要检测的数据达数十种,对于危重症患者,病情一丝一毫的进展,都是护士们一分一秒守出来的。”同济医院光谷院区血液透析中心护士长鄢建军说。

在ICU病房里守候的日与夜,医护人员除了技术实力要扎实,也要面临很大的心理压力。“ECMO一分钟两三千转速,一旦操作不严密,不仅连累其他设备的运转,还会毁掉整个系统。”周宁说。

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同济医院、华山医院团队联合救治重症患者(图片来源:优酷纪实 康成业 摄,同济医院供图)

欣慰的是,管志敏们在ICU病房里的多日守候,王强的血氧饱和度,氧分压都维持在理想水平,ECMO、呼吸机的支持力度、相关参数也在逐步降低。

2月27日上午9时30分,同济医院、华山医院两个团队医生为王强实施有创呼吸机试脱机,在气管插管内给氧5L/min的情况下,王强的各项生命体征平稳。

2小多时后,ECMO管道从王强的血管撤除。成功脱离了ECMO支持,医生们激动地大喊了三声“你活过来了”,王强点了点头。

2月28日,王强已转到普通病房。

治疗关口前移

作为集中收治重症、危重症患者的定点医院,同济医院光谷院区和另外6家医院共同筑起了救治新冠肺炎的最后一道防线。

同济医院光谷院区开放床位828张,分成16个普通病区和1个ICU病区,自2月9日收治病人以来,3天时间就全部收满。而ICU病区的30张病床上则躺着疫区武汉最脆弱的30个人,气管插管后连着呼吸机,大腿根部股静脉处的管子用来血液过滤,只能靠鼻营养液生存。

《柳叶刀呼吸医学》杂志2月24日刊登的一项涉及金银潭医院和武汉大学人民医院52名危重症患者的回顾性研究显示,病情进展到危重症后,死亡率高达61.5%。

2月28日,国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山发布最新论文,该研究纳入了2019年12月11日至2020年1月29日来自全国31个省、自治区、直辖市,共552家医院的1099例确诊新冠肺炎患者,病死率为1.4%;由于未纳入轻症和未就医患者样本,钟南山认为实际病死率可能低于近期披露水平。

不过重症患者所面临的风险仍然令人揪心。该论文称,有67例(6.1%)患者发生了主要复合终点事件,其中送入ICU的就占5.0%;而重症患者中出现主要复合终点事件的比例达24.9%,其风险远高于非重症患者。

“太惨烈了,很多患者上午还好好的,下午病情就急转直下,接着心电图就成直线了。”刚接管时,严峻的形势曾让李圣青几近崩溃。武汉的ICU病房里,一切都很快,突然间,眼前的患者就成了死亡统计里的那个“1”。

突发的病情急转直下可能发生在每一个危重症患者身上,即使有了护理小分队不分昼夜的细心看护,在王强撤除ECMO的前一夜,还是出现了惊险意外。

当天晚上8点,状态一直稳定的王强突然出现弥漫性血管内凝血和肝素诱导的血小板减少症,救治团队发现后立即给他输入新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀纤维蛋白原,同时把肝素抗凝转换成磺达肝癸钠抗凝。通过这一系列处理措施,直到晚上11点,王强的凝血功能得到明显的改善,状态稳定下来。

但是李圣青和管志敏还是彻夜难眠。这个春天,他们已见到了太多的生离死别,降低危重症患者的死亡率成了他们的心头刺。

自2月11日开始,每天下午3点,同济医院光谷院区的报告厅都会召开疑难病例讨论会,17支队伍派出代表参加,核心议题正是“提高治愈率、降低死亡率”。

在一次讨论会上,周宁提出,ECMO不是用来续命的,而是用来救命的,在最优呼吸机参数通气情况下,如果患者还有难以纠正的严重低氧血症,应该尽早启动ECMO,而不是等到无计可施时用ECMO来延续生命。“那时候其实已经失去了实际治疗意义。”

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周宁在救治患者间隙休息(图片来源:优酷纪实 康成业 摄,同济医院供图)

事实上,在此次新冠肺炎救治中,包括武汉市中心医院眼科医生李文亮、武昌医院院长刘智明、蔡甸区人民医院消化内科医生夏思思在生命最后关头都使用了ECMO抢救,却都遗憾逝世。

“病情急转直下是新冠肺炎一个很重要的特点,以指脉氧指征为例,从93%及格线掉到85%,即使有无创呼吸机,如果不马上插管,只要半个小时,病人很快就没了。”李圣青认为,要及时把握使用有创呼吸机的时机。

“尽早启动ECMO救治”和“抓住有创呼吸机的使用时机”都将针对危重患者的救治方案聚焦到6个字,即“治疗关口前移”,在全面评估的基础上,作一些预判性的支持治疗。

“ICU病房集中了一家医院最精尖的设备,ICU病房里的每一秒都决定着患者的生死,如果能先一步给出准确的救治方案,对抢救病人意义重大。”上述协和医院西院麻醉医生表示。

特殊时期的合作

在同济医院心内科主任汪道文看来,挽救危重症患者生命是非常复杂、系统的工作。

复杂性和系统性的判断源于新冠病毒不仅攻击肺,心脏和肾脏也会受到影响,有人上了呼吸机后生命体征平稳,血氧饱和度超过了93%的及格线,但没过多久,心跳骤停。

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图片来源:每经记者 岳琦 摄

“患者肺部氧气交换功能变差,供氧不足会影响其他脏器,其他脏器情况恶化,又会让肺部受损,究竟是缺氧时间太长致死,还是其他脏器受损致死,情况非常复杂。”广州医科大学附属第一医院副院长张挪富曾向媒体表示。

在同济医院光谷院区每天下午3点的讨论会上,所讨论病例则集中在高龄、高血压、糖尿病、其它脏器损伤、多脏器损伤以及细菌感染等。

“新冠肺炎涉及到多个系统,而临床医生往往局限于某一个专科,多学科协作尤为重要。”同济医院光谷院区医务科人士介绍,自2月14日以来,在插管小分队的基础上又相继组建了护心、保肾等多个小分队。

同济医院光谷院区心内科主任汪道文得知要组建护心小分队后,当天就拎着行李箱过来搭建了团队,第二天即开始工作。“我们在临床中发现,20%危重症患者存在心脏损伤,在对抗病毒时,只有保护好心脏,患者才有可能全身心地去对抗肺部感染。”

“我们危重症患者接近100例,护心小分队已对整个院区的高危心血管疾病患者进行了甄选,提前干预,以降低心脏疾病并发症率;同时派专人值守ICU病房,应对应急处理。”汪道文说。

除了心肌炎、爆发性心肌炎,新冠肺炎救治过程中免疫系统与病毒抗争还会产生炎症因子。炎症在不同人身上轻重程度不同,严重时会形成“炎症风暴”——如同瀑布,一开始水流很小,等到它演变成瀑布,就只能通过血液透析、血浆置换等手段把炎症因子从体内透析出来。

而这道坎儿,不少患者都没能迈过。

同济医院光谷院区的住院患者中,肾脏损害发生率为15%左右,该院肾内科副主任医师何凡一度只能干着急。前来支援的医疗队中,心内科、呼吸内科、重症医学科医生居多,肾内科医生则相对较少,大家对血液净化治疗方案也持保留态度,在护肾小队成立后,这一被动局面才得以打破。

“我们用了3天时间,将全院820多位患者病例参数全部梳理、对比了一遍,针对个别的患者给予建议,提前干预,王强就是其中一个案例,经过血液净化治疗,炎症因子没有再增加。”何凡说,目前院区17台血液透析机在满负荷运转,目前已完成了近100例。

作为集中收治重症、危重症患者定点医院,同济医院光谷院区已累计收治患者1000余人,治愈出院超过100人。

降低死亡率,在数据上已经有所体现。截至2月29日24时,武汉市累计确诊病例49122例,累计死亡病例2195例,死亡率为4.47%;而在一个月以前的1月24日,其死亡率为6.64%。

2月25日,国家卫健委专家组成员邱海波在接受央视采访时表示,截至当天,武汉定点收治重症的10家医院已有将近一千张空床,已经达到了“床等人”的状态。

春天是武汉最漂亮的季节。3月,武大的樱花开了。李圣青也在期盼着,在这明媚的春色里有更多的“王强”被“捞回来”,她负责的ICU病区“床等人”状态能快一点到来。

附武汉市累计确诊及死亡病例数据,死亡率由记者根据以下来源数据计算:

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数据来源:国家卫健委、湖北省卫健委

每日经济新闻

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