神奇!一张小小的清单就可以避免犯下不可原谅的错误

2019年5月广东顺德医院由于管理不善,导致5名新生儿感染肠道病毒而死亡。1990年英国航空5390航班因为机务更换风挡玻璃使用了小一号的螺丝,导致爆炸性释压,险些导致机毁人亡。为什么在医疗管理体系和维修管理体系如此完善的今天,依然会因人为失误而发生各种错误?

今天让我们一起来解读一下阿图·葛文德的《清单革命》。

神奇!一张小小的清单就可以避免犯下不可原谅的错误

人类犯的错误主要可以分为两类:无知之错和无能之错。无知之错是因为我们没有掌握相关的知识,这类错误可以被原谅。无能之错是掌握了正确知识却没有正确使用,这类错误不可以被原谅。

神奇!一张小小的清单就可以避免犯下不可原谅的错误

人类为什么会犯无能知错?

1、人们的注意力和记忆力会产生谬误

随着知识的爆炸性增长,我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超出了我们能正确使用的能力范围,过多的知识让我们不堪重负。例如我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题;在ICU,每位病人平均24小时要接受178项护理操作。而且在巨大压力的环境下,即使再优秀的医生也可能少问一个关键问题或者遗漏其中一个步骤而造成手术中出现失误。

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2、人们有时会麻痹大意,故意跳过一些明明记得的步骤

在医生术前一系列复杂的检查中,并不是每个步骤都同样重要。有一些检查,在大多数情况下可能都不会有异常,于是医生就会认为进行这些检查纯粹是浪费时间,可是这种做法可能导致每五十个或一百个人就发生一次险情。

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使用清单为什么能避免犯无能知错?

使用清单就可以不再依赖记忆力,而是依靠清单提醒我们不要忘记一些重要的步骤,这样做显然更可靠。而且清单一般要求边读边做或者边做边检查,这样如果医生想跳过一些检查时,护士会对医生进行提醒,防止遗漏。而且一般来说集体犯错误的可能性远比一个人犯错误的可能性要小,清单为我们提供了一种认知防护网,防止我们因为个人的缺陷而犯下无能知错。

神奇!一张小小的清单就可以避免犯下不可原谅的错误

如何制定清单?

编制清单必须注意的如下6大要点:

(1) 设定清晰的检查点,使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。

(2) 编制着需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择。

(3) 清单千万不能太长。

(4) 清单的用语要做到精炼、准确,语言为使用者所熟悉的专业用语。

(5) 清单的板式很重要。

(6) 无论在编制清单的过程中多么用心,多么仔细,清单必须在现实中接受检验,因为现实往往比我们想象的复杂的多。

神奇!一张小小的清单就可以避免犯下不可原谅的错误

我们必须承认人类是不完美的,每个人都会犯错。如果是犯下了无知之错那么还可以原谅,如果是犯下了无能知错那么我们一定会追悔莫及。在这个复杂的社会中,正确使用清单可以帮助我们减少犯错,从而更好地工作和生活。

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