再读任继学教授关于“论募原”学术思想与应对新冠肺炎中医策略思考

摘要:

新冠肺炎时下流行,中医药防治凸显优势,国家卫生健康委员会发布更新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(第六版),从中医药证治方案的纳入(第三版),到不断优化,对当前疫情,起到关键作用。温故知新,知常达变,再读国医大师任继学教授(以下简称任老)关于“论募原”思想,仍意味深长。任老从募原的部位及结构学概念的“形和质”论断,阐明了其生理功能和病理变化,在当今应对新冠肺炎如何制定中医策略,仍有着重要的指导意义。

任继学教授;学术思想;募原;新冠肺炎;中医策略。

新型冠状病毒肺炎,简称新冠肺炎,其病原体为新型冠状病毒,WHO已将该疾病正式命名为2019冠状病毒病(corona virus disease2019, COVID-19)[1]。疫情爆发后,国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织中医专家深入临床一线,制定了中医诊疗方案,并在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》中纳入[2],更新至《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3],中医药治疗方案分期论治不断优化,取得成效,备受关注。回顾吾师国医大师任继学教授2003年奋战SARS做出了巨大贡献,留下了宝贵经验,恰逢任老仙逝10周年之际,再读“论募原”理论,受益匪浅,意义深远,以飱同道,兹作如下探讨。

再读任继学教授关于“论募原”学术思想与应对新冠肺炎中医策略思考

1.任继学“论募原”学术思想

“募原”这个名词,源于《内经》。如《素问·举痛论》记载:“寒气客于小肠募原之间。”关于“募原”二字,金元起以“募作膜”巢元方亦言之。故后人多从金元起而写作“膜原”。因而募原与膜原通用,明代吴又可对温病的病理学说、治则治法,无不本诸膜原,兹就其部位、生理功能、病理变化等临摹分析。

1.1对募原的部位及结构“形、质”认识

任继学:“募原这种分布于机体各部的组织,不是古代医家凭空设想的,而是经过一些临床实践验证出来的一种组织系统,所以说募原在机体各部是有形可验,有质可查的。”[4] 如张志聪云:“募原者,连于肠胃之脂膜,亦气分之腠理。”又说“在外则为皮肤肌肉之腠理,在内则为横联脏腑之膜原。”亦如薛生白曰:“膜原者,外通肌肉,内连胃腑,即三焦之门户。”任老论曰:“中医所谓募原,相当于肌肉组织中的筋膜和腱膜,消化系统中的肠系膜、腹膜,呼吸系统中的胸膜,以及网状内皮系统等组织。”进一步细究前贤所言“孙络、络脉者募原中之小络”,指出“募原亦包括了淋巴系统组织”的论断[4],至今具有重要的指导意义。

1.2 对募原的生理功能的认识

任继学基于以上形质认识,认为“募原的生理功能有二:一为机体内气体与体液循环之重要辅助器官,何以知之?”[4] 如《素问》说:“脾与胃以膜相连。”张志聪释曰:“膜为募原也相连耳,而能为之行其津液。”《体仁汇编》亦说:“募原之间,皆有络脉,以其升降津液也。”这说明人体内的气化功能与体液循环,除三焦主宰施化以外,募原也确系一条主要的渠干,并可视为三焦系统的辅助系统。有此论断“募原就似乎具有淋巴系统输送淋巴液的作用。”[4] 募原的生理功能还有另一功能,师曰:“二是募原对机体还起着保卫作用。”[4] 张志聪说:“膜原者,皆三焦通会元真处……乃卫气游行之腠理也。”这就指出募原在机体内不但有气化与体液循环的功能,更主要的是还具备了防御病邪之功能,这种防御功能,近似“淋巴结”“网状内皮系统”等组织的功能,这与现代免疫学认知有相似之处。

1.3 对募原的病理变化的认识

任继学认为“募原的御邪功能,是在人体阴阳平衡、营卫和谐的基础上构成的。如果受到某些条件的影响或不良因素刺激,导致人体阴阳失横,营卫不和,则正气紊乱,腠理不密,而募原御邪之机亦随之失灵。”[4] 因此,六淫或天行时疫之邪侵入人体时,往往内潜于募原,久伏不出,则募原便发生病理变化。”就其病变来说,是随着病因的风、寒、暑、湿、燥、火,及疫疠之邪的性质不同,而在机体上反映出不同的病理变化。

任继学认为“疫疠之邪,污染了饮食和空气而侵入机体,乘机体御邪之能失灵,造成疫疠下趋募原,募原为邪所扰,则生理功能紊乱,而发生温热病的病理反应。”[4] 吴又可说:“病疫之由……邪自口鼻入,舍于伏膂之内,即针经所谓横连募原是也。”又说:“温疫之邪,伏于募原,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不灵,药石所不及至,其发也,邪毒渐张,内侵于附,外淫于经,营卫受伤,诸症渐显,然后可得而治之。”“因温邪侵袭机体,直中肠胃,内伏募原,致使募原气结不宣,中阳不布,湿郁化热,外渍肌肉,内痹中州,则升降之机失司,导致清阳不升,浊阴不降,湿蒙清阳,热灼津液,湿热相搏,则卫气不达,故症见:始则恶寒,后但热不寒,胸闷,舌白,口渴不欲饮,或有便溏,小便短赤。”[4] 故薛生白说:“湿热病……邪由上,直趋中道,故病多归募原”而生湿热之疾。任老旁征博引,医理明晰,治学严谨,堪为楷模。

由此可见,募原是集组织结构和功能为一体的论断,是防治疫戾之病的关键靶点,是疫戾之邪侵袭机体的所在,待营卫受伤,诸症渐显,则病已成,影响脏腑之功能,败坏形体,变化为危症。

2.任老关于“论募原”思想应对新冠肺炎中医策略

2003年的SARS流行期间应用中医药方案,最终取得实效,为防控疫情,赢取胜利,载入史册。中医在疫病防治方面传承几千年,留下的经典著作,始于张仲景在东汉末年面对伤寒流行,创建伤寒六经辨证。吴又可针对明末清初瘟疫,著《温疫论》系统论治。叶天士据此创立卫气营血辨证。吴鞠通、薛生白创立三焦辨证,传承至今,仍发挥着重要指导作用。本次武汉疫病波及全国,影响世界,秉着传承精华、守正创新,中西医优势互补,新冠肺炎中医药防治方案在预防、治疗全程中可以发挥作用,临床观察期优势突出,从体质强弱不通入手,能够做到精确预防。初期(轻症)、中期(重症)中医药干预及早应用是关键,防止已病传变、加重。

任继学认为“温疫之邪潜于募原之中,随其气迁,既能转变为经病,又能按卫、气、营、血的层次传变为热性疾患。”[4] 这是对瘟疫病传变的精辟论断,言“所谓经病者,即太阳经,头项痛,腰痛如折;阳明经,目痛鼻干,眉棱骨痛;少阳经,胁痛,耳聋,寒热更作,呕而口苦也。所谓卫气营血为病者,即卫分所呈现的恶寒发热、头痛、咳嗽、无汗或有汗,口渴;而营分反映出的症状是舌绛,心烦不寐,或斑疹隐隐,内陷心包,则有神昏谵语、肢厥出现;而侵入血分者,则舌质深绛或紫绛,吐血鼻衄而发斑。”[4] 也为论治该病指明路径。

任继学不仅重视疫戾之邪的预防,也强调内在正气的作用。任老早年扶正除疫方(颗粒),由红景天、大青叶、虎杖、贯众组成,用于多种外感传染性疾病(SARS、甲流)的防治即是明证。“因外邪与内邪互为相引,直损募原气化之机,因而体液循环功能也随之失常,致使体液内潴,外溢肌表,内渍脏腑,引出三焦之水而为水肿之疾。”[4]言明疫戾之病之所以危重,而最终导致多脏衰竭的病机关键。如王晋三说:“水流貌,引三焦之水……流出水道……走皮里膜外之水饮。”马元台说:“膜原者,皮里膜外也。”即为疫病生成之理。

任继学善用达原饮,该方为明朝中医吴又可所创,载于《温疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原,憎寒壮热,每日一至三发者。吴又可指出“槟榔除岭南瘴气,厚朴破戾气,草果除伏邪,”三味协力直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原……以后四味,不过调和之品”。临床以之治湿热中阻,枢纽失职,以致寒热起伏,连日不退,胸脘痞满,呕恶,甚则便溏等症。任老精于此方,笔者犹记余在本科(1982年夏季)跟师临证期间,该方用于发热、恶心、腹泻病人临证变通,每获奇效。方以开达膜原,辟秽化浊为法。用槟榔辛散湿邪,化痰破结,使邪速溃,为君药。厚朴芳香化浊,理气祛湿;草果辛香化浊,辟秽止呕,宣透伏邪,共为臣药。以上三药气味辛烈,可直达膜原,逐邪外出。凡温热疫毒之邪,最易化火伤阴,故用白芍、知母清热滋阴,并可防诸辛燥药之耗散阴津,知母与草果配伍意在“草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之热”;黄芩苦寒,清热燥湿,共为佐药。配以甘草生用为使者,既能清热解毒,又可调和诸药。全方合用,共奏开达膜原,辟秽化浊,清热解毒之功,可使秽浊得化,热毒得清,阴津得复,则邪气溃散,速离膜原,故以“达原饮”名之。以方揣证,当前新冠肺炎可应用该方针对轻症(无肺炎)单独应用、普通型(肺炎)合用麻杏石甘汤化裁;重症(疫毒闭肺、气血两燔)合用麻杏石甘汤、清瘟败毒饮化裁;危重期(内闭外脱)者当配合中药注射剂等,并发挥中西医优势互补的联合作用;恢复期注重扶正,兼顾余邪。疫毒为病,“热深厥亦深”,病机复杂,注意清热解毒,化湿解毒,凉血解毒,寒温并用,清补结合的原则策略。

3.结语与展望

值此新冠肺炎流行之时,以及任老仙逝十周年之际,缅怀先师教诲,温故知新,知常达变,传承精华,以启后学,为应对新冠肺炎提供策略参考。早期、中期要重视祛邪,重视湿热疫毒治肺,危重期把握疫毒为病,“热深厥亦深”,病机复杂,明晰卫气营血传变规律,以及兼顾气血津液的整体临床价值。后期要注重扶正,兼清余邪,旨在“病后防瘥”。笔者认为,新冠肺炎中医药防治方案应建立、完善多学科合作机制,不断优化防治方案;坚持以病因为导向,以病机为核心,精确用方选药,传承名家学术精华,将古方、验方进行加减化裁以更适合本病的治疗,以提升临床疗效;以尽快康复为目标,强调中医药要尽早介入治疗,事实已显示及早中医药治疗是减少危重症、降低病死率的关键。限于水平,不足之处,敬请指正。

参考文献

[1]世界卫生组织(WHO)发布新型冠状病毒感染的肺炎命名为 “COVID-19”.瑞士日内瓦,2020年2月11日.

[2]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版).

[3]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版).

[4]任继学(著),任喜勃,南征(辑).《任继学医学全书》,中国医药科技出版社,69-71,2014年4月第一版.

(长春中医药大学附属医院)

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