ECMO救治危重新冠状病毒肺炎建议:肺部损害有自限性,不排除合并心肌炎,严重者有循环功能障碍

新型冠状病毒肺炎在中国武汉地区流行并蔓延,部分病例需要进行体外膜氧合辅助(ECMO)。

为了指导ECMO在新型冠状病毒肺炎救治中的应用,中国医师协会体外生命支持专业委员会组织国内相关专家对ECMO应用时机及辅助模式的选择方面制定了有关建议。

共识指出,ECMO能够为危重型新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者提供挽救性治疗。在没有明显禁忌证并具备辅助指征的情况下应及时启动ECMO治疗。

ECMO治疗新冠肺炎的适应证

新冠肺炎患者中以轻症居多,多数能够痊愈,部分患者发展至危重型,多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者快速进展为ARDS,并引起多器官功能衰竭。

新冠肺炎引起的肺部损害具有自限性,因此,在无明显禁忌证的情况下可以使用ECMO辅助。

鉴于在甲型H1N1流感以及中东呼吸综合征冠状病毒引起的肺炎中均有合并心肌炎的报道,不能排除新冠肺炎患者中部分患者同时并发心肌炎,严重者同时合并循环功能障碍。

这类患者多合并明显的心肌损伤伴随以肌钙蛋白为主的心肌酶谱明显增高。

当这类患者合并出现心源性休克或者出现心脏骤停(CA)时需选择静脉-动脉ECMO(VA ECMO)模式辅助,并根据患者具体病情选择合适的插管部位。

ECMO启动时机

危重型新冠肺炎患者有时病程进展较快,如果患者经过规范的ARDS标准治疗仍然难以改善低氧状态,在缺氧造成多器官损伤或呼吸机设置过高之前及时启动ECMO。

在最优的通气条件下(FiO2≥0.8,潮气量为6 ml/kg,PEEP≥10 cmH2O),如果无禁忌证,且满足以下条件之一即可启动ECMO:

(1)PaO2/FiO2<50 mmHg超过3 h;

(2)PaO2/FiO2<80 mmHg超过6 h;

(3)FiO2=1.0,PaO2/FiO2<100 mmHg;

(4)动脉血pH值<7.25且PaCO2>60 mmHg超过6 h,且呼吸频率>35次/min;

(5)呼吸频率>35次/min时,血pH值<7.2且平台压>30 cmH2O;

(6)严重漏气综合征;

(7)合并心源性休克或者心脏骤停。

ECMO使用禁忌证

ECMO没有绝对的禁忌证,然而,仍有一些与ECMO预后不良相关的情况,可以认为是相对禁忌证。

1.合并无法恢复的疾病,如严重大脑功能障碍中枢神经系统严重损伤,恶性肿瘤晚期等。

2.存在抗凝的禁忌,如新冠肺炎引起肝功能衰竭合并严重出凝血功能障碍,大出血,近期出现或者扩大的颅内出血等。

3.在较高机械通气设置条件下(FiO2>0.9,平台压>30 cmH2O),机械通气7 d或更长时间。

4.年龄:无特定年龄禁忌证,但随着年龄的增长,死亡风险增加。

5.伴有严重多器官功能衰竭;

6.如果需要循环辅助行VA ECMO支持,主动脉瓣中-重度关闭不全,急性主动脉夹层也为禁忌证。

7.药物免疫抑制(中性粒细胞绝对计数<0.4×109/L)。

8.存在周围大血管解剖畸形或者病变,无法建立ECMO血管通路。

ECMO模式选择

ECMO主要有静脉-静脉(VV)和静脉-动脉(VA)两种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者需要根据心功能的情况合理选择辅助模式,比如静脉-动脉-静脉(VAV)ECMO模式。

VV ECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者,VA ECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。

新冠肺炎患者以呼吸衰竭为主,当出现循环衰竭时应判断其原因,以决定ECMO的模式。

1 VV-ECMO:呼吸支持首选模式

新冠肺炎患者初期心功能大多正常,VV ECMO为呼吸支持首选模式。通常使用股静脉和颈内静脉血管通路,股静脉作为引流通路,颈内静脉作为灌注通路。右侧股静脉以及右颈内静脉走行相对较直,常作为VV ECMO置管首选通路。

在VV ECMO时应严密监测右心功能,当出现右心衰竭时,保守治疗无效可改为VA模式。

2 VA ECMO:存在心源性休克或者出现心脏骤停时首选

当新冠肺炎患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA模式。

VA ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。

经股动脉置管VA ECMO氧合血往往很难供应机体上半身,导致机体出现上半身缺氧。

静脉插管选择颈内静脉或股静脉,插管尖端位于右心房中部可以部分缓解上半身缺氧。

如仍不能缓解,可以进行VAV ECMO辅助。

3 VAV ECMO:出现上半身缺氧是建立VAV ECMO的适应证

通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。

这种模式中动脉血液被分成两部分,分别回输到右心房和主动脉系统,相当于联合了VA ECMO和VV ECMO在同一个环路中,同时提供心肺支持。

应用时,应分别监测这两部分灌注管路流量,以达到心肺同时支持的目的。

来源:中国医师协会体外生命支持专业委员会. 危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43( 00 ): E009-E009.

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