女子买防癌险,5个月后确诊乳腺癌却遭拒赔!法院这样判

浙江杭州的王女士在投保后,被确诊身患乳腺癌,但等她向保险公司申请理赔时,却收到了拒赔通知书。

“切除乳房的手术给我带来了巨大的身心痛苦,保险公司不履行合同义务更使我的处境雪上加霜。”王女士决定向法院提起诉讼。

日前,经杭州市西湖区人民法院一审和杭州市中级人民法院二审,案子判了。

买了防癌险 得了癌症却遭拒赔

2018年3月,王女士通过代理人在某保险公司投保女性健康险1份,保险责任为“意外身故20万,乳腺癌10万,其他妇科癌8万,女性生殖系统恶性肿瘤住院津贴100元/天,保费为385元,保险期限为1年”。

王女士既是投保人,也是被保险人,她当场通过微信向代理人支付了保费385元,代理人向王女士确认投保成功。

女子买防癌险,5个月后确诊乳腺癌却遭拒赔!法院这样判

2018年9月,王女士被确诊为(右乳)乳腺中级别导管内癌,医院建议切除整个右乳。10月,王女士在医院接受了切除手术,其间共住院20天。

手术后,王女士向保险公司申请理赔,然而,保险公司在2018年11月2日出具拒赔通知书,其认为王女士所患属于原位癌,未达到给付条件,拒绝支付保险金。

双方争议:王女士所患癌症是否在免责范围内

2019年2月,王女士向西湖区法院提起诉讼。

王女士认为,整个投保过程由保险代理人在线上完成,虽然保险公司提供的格式合同有排除“原位癌”条款,但她从未收到任何保险条款和签订任何投保须知,保险公司也从没告知她免责声明。

保险合同作为格式合同,保险公司未向其提醒注意和详细说明,且免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人责任的条款应属无效。

同时,该保险最显著的保障之一就是“乳腺癌”,对于一般的投保人,并不明确“乳腺癌”与“原位癌”的差异,保险公司所谓的“原位癌”也没有在医学中被广泛采纳,医疗机构确认王女士患有“右乳腺癌”,应当在本保险保障范围之内。

被告保险公司则答辩说,原位癌不算真正的癌症,且王女士投保页面中明确保险责任范围“2.乳腺癌保险……上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病属原位癌,不在保险责任范围内,因此不应支付保险金。

法院:免责条款无效,要赔!

法院经审理认为,保险公司以原位癌不属于其承保范围为由拒绝赔偿,但对于何为原位癌,原位癌与其承保的癌症有何区别,投保人所患疾病是否属于原位癌的解释权归属等问题,保险公司在王女士投保时均未向其解释、说明。

且投保人投保案涉险种的目的就是缓解患癌之后巨额医疗费的资金压力,而该免责条款系格式条款,排除了王女士的主要权利,因此该免责条款无效。

现经西湖法院一审和杭州中院二审,最终判决保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴,并赔偿利息损失。

什么是原位癌?

乳腺癌根据组织侵犯的情况,分为乳腺原位癌、乳腺浸润癌和乳腺转移性癌。

1.乳腺原位癌是指肿瘤侵犯局限于乳腺的小叶或乳导管,并没有侵犯周边的腺体和导管,属于早期乳腺癌。治疗上也可以单纯地切除乳房,或者进行保乳手术。

2.浸润性乳腺癌是指肿瘤突破了原发部位,侵犯了周围的腺体或者导管及其组织。一般要采取改良根治术。

3.转移性乳腺癌是指肿瘤已经突破了乳腺,侵犯到了腋窝或者是其他的器官组织,绝大部分是以淋巴转移为主,而远处的转移以肺和骨转移为主。

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一年期重疾险越来越多

为什么大多把原位癌排除在外?

与传统的长期重疾险相比,一年期重疾险保障病种更多,而且保费更低,大多数一年只需数百元。

因为传统的长期重疾险,普遍缴费周期长、保费高,很多人很难拿出大笔资金来购买,而短期重疾险刚好可以满足这方面的需求。这类产品只在网上销售,营销成本低,更符合年轻人的购买习惯,所以一经推出,受到很多年轻人的欢迎。

树兰(杭州)医院肿瘤内科主任牟海波说,人们之所以觉得癌症凶险,是因为癌症细胞会转移扩散,而原位癌是非常早期的阶段,尚不具有扩散能力,理论上手术切除后就得到治愈,所以很多保险公司就会把原位癌区别于一般的癌症。但原位癌如果不及时治疗,很大概率还是会扩散的。

法官提醒

购买保险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段,但需要注意的是,保险公司的保险合同多是格式合同,里面通常会设置“免责条款”。

作为保险公司,在受理投保时,要对“免责条款”进行充分、明确的说明,使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

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投保人在投保之前,一定要先弄清楚哪些是责任免除,自己保的险种都包括对哪些事故的赔偿。只有这样,才不会在发生事故之后,还不清楚到底能不能得到保险公司的赔偿。

多数投保人都对医疗保险的保险责任有简单的了解,但对其除外责任却知之甚少。有些健康险并不能覆盖投保人产生的全部医疗费用。为避免日后产生不必要的纠纷,投保人应了解保险合同中明确列示的除外责任。

来源:青年时报(qnsb-guanfangweixin)、都市快报(dskbdskb)

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